防溺水家长责任书

时间:2023-08-25 11:46:41 责任书 我要投稿

防溺水家长责任书

  在不断进步的社会中,责任书使用的频率越来越高,责任书是在自己的岗位上分内应做的事,没有做好自己的工作应当承担不利后果的文书。那么什么样的责任书才是有效的呢?以下是小编收集整理的防溺水家长责任书,仅供参考,希望能够帮助到大家。

防溺水家长责任书

防溺水家长责任书1

尊敬的家长朋友:

  您好!

  目前已进入夏季,是学生溺水事件的高发期,务必引起家长的高度重视。学校本着以人为本和关爱学生的精神,切实加强安全教育、防止学生溺水事件发生,希望得到您的配合,阅读以下告知事项并回复学校。请您高度重视孩子防范溺水教育,提高孩子防范溺水的自觉性和自我保护的能力,加强孩子游泳、玩水等相关行为监管,确保孩子生命安全。

  一、预防孩子溺水的措施:

  1、孩子应在家长带领下到安全水域游泳;

  2、孩子不得私自在河塘边玩耍;

  3、孩子不得去非游泳区游泳;

  4、孩子游泳时,必须使用救生圈等保护设施;

  5、孩子游泳前要做适当的准备活动,防止抽筋;

  6、禁止孩子在雷雨天游泳和河塘边玩耍。

  二、教孩子学会溺水时的.自救方法:

  1、不要慌张,发现周围有人时立即呼救;

  2、放松全身,让身体飘浮在水面上,将头部浮出水面,用脚踢水,防止体力丧失,等待救援;

  3、身体下沉时,可将手掌向下压;

  4、如果在水中突然抽筋,又无法靠岸时,立即求救。如周围无人,可深吸一口气潜入水中,伸直抽筋的那条腿,用手将脚趾向上扳,以解除抽筋。

  三、现场抢救溺水孩子的方法:

  1、迅速清除口、鼻中的污泥、杂草及分泌物,保持呼吸道通畅,并拉出舌头,以避免堵塞呼吸道;

  2、将溺水孩子举起,使其俯卧在救护者肩上,腹部紧贴救护者肩部,头脚下垂,以使呼吸道内积水自然流出。但不要因为控水而耽误了进行心肺复苏的时间;

  3、进行口对口人工呼吸及心脏按摩;

  4、尽快联系急救中心或送溺水孩子去医院。

  四、我校作息时间

  早晨上学:7:00;中午放学:11:50;

  午休:12:40—14:20

  下午上课:14:30;

  下午放学:18:15。

  请家长对孩子做好校外的防范溺水安全监护工作。

  亲爱的家长朋友,安全无小事,让我们携起手来,帮孩子筑起一道安全防线,让孩子健康快乐成长吧!最后,祝你们合家欢乐,吉祥如意!

防溺水家长责任书2

  临近夏季,气温炎热,全国各地少年儿童不慎溺水身亡的悲剧时有发生。为了学生的人身安全,根据《政和县学校安全工作精细化管理要求》,特制定家长、学生防溺水安全责任书,请家长加强对学生课后、周末、暑假安全的监护和教育,教育学生认真遵守学校以下规定,共同做好学生安全工作。

  一、家长、学生必须保持高度的安全警惕性,严防溺水事件发生。

  二、学生不得私自到河、塘、池、沟、渠、水库等地玩耍和游泳。不得借用器具当船来划水,不到河边钓鱼、捉虾等。

  三、到校园后不得随意外出,外出必须经班主任同意,必须履行请假手续,不得不请假私自外出。

  四、上学、放学途中要结伴而行,按时回家。

  五、不准私自在上学、放学途中擅自与同伴下水游泳、嬉水、玩耍;不准到不熟悉的水域或水情险恶的'地方游泳、嬉水、玩耍。 要去游泳必须有家长陪同。

  六、一旦发现有人溺水,应及时呼救,让成年人来抢救,未成年学生切不可盲目下水施救。

  七、学校设立私自游泳举报电话(32__),鼓励学生积极举报,互相监督。

  八、家长必须并且时刻对学生进行防溺水安全教育,监护学生在校外的一切安全行为,家长、学生若视生命如儿戏一旦发生溺水事件后果自负。

  九、学生家长要认真学习以上内容,按以上规定教育孩子认真遵守本责任书,珍爱生命、安全成长。

  十、本责任书一式二份,学生、家长、班主任签字后,家长留存一份,学校留存一份。

  _________年级 ________班学生

  学生姓名:____________ 家长(签字):_______

  _____ 中学

  ____年____月____日

防溺水家长责任书3

贵家长同志:

  学生是家庭的希望,祖国的未来,与学校共同教育好自己的孩子是每个家长应尽的责任和义务;让每一个学生都健康成长,早日成为国家栋梁,也是学校和家长共同的愿望。

  安全重于泰山,是学校工作的重中之重,为进一步加强学生安全管理工作,建立健全安全管理制度,使安全防范措施落到实处,切实保障广大师生的生命安全和学校财产安全,为青少年健康成长创造良好的环境,学校特与家长签订学生人身安全责任书。

  1、学校要经常对学生进行安全教育、文明礼貌教育、道德教育、法制教育, 组织学生观看有关安全教育录像带,学习有关法律法规和一些安全防范急救措施,并进行安全演练,使其具有一定的`安全意识和安全防范能力,做到警钟长鸣。

  2、做好与学校的联系和沟通,请将联系电话准确无误的告诉班主任,以便和您及时取得联系,以形成学校、社会、家庭相结合的教育网络。

  3、根据《中华人民共和国未成年人保护法》和《预防未成年人犯罪法》, 父母或其它监护人应依法履行对子女的监护职责和抚养义务。

  4、对父母外出打工的留守儿童,家长更应妥善安排,委托监护人做好学生的安全、学习、生活等工作。

  5、父母或其它监护人要经常对子女进行法律知识教育、安全知识教育、 教育学生注意防火、防电、防食物中毒(不吃零食,不吃三无食品)、防交通事故、防人身伤害、防疾病等教育,禁止学生骑车上学,确保学生的一切人身财产安全。

  6、夏天将至,教育学生不到陆浑渠、池塘等有危险的地方玩耍,以防溺水事故的发生;教育学生放学、上学途中不绕道,放学后要及时回家,不到网吧上网(双休日家长更应注意)、不到建筑工地或渠边玩,不单独外出远行。

  7、父母或其它监护人应教育学生在校期间遵守校纪,不打架、不骂人、 不攀高爬低、不到危险的地方去玩。不许学生带管制刀具上学,如学生不遵守校纪校规,打架斗殴,或因其它违纪情况造成人身伤害的,一切经济损失由其监护人负责。

  8、父母或其它监护人要负责并督促学生在校学习期间按时上课、活动,有事要请假,事毕要消假,学生不能请假的由家长代请,如果无履行请假手续学生未到校上课,私自外出购物,校外就餐等,所发生的一切事故,学校不负任何责任,责任有父母或其它监护人承担。

  9、放学和上学父母及其它监护人要负责按时接送,学生请假家长需亲自到校请假,否则,在途中发生的一切人身财产安全事故,由家长或其它监护人负责,学校不负任何责任。

  要经常和学校保持联系,对有特异体质、特定疾病或其它生理、心理状况异常的学生要及时通知学校,密切与学校配合,确保学生在校、在家或其它任何场所的人身及财产安全。

  建议家长要支持学生参加人身平安保险。

  谢谢合作!

  学生签名: 监护人签名:

  班主任签名: 学校盖章: ______小学

  20xx 年3月

防溺水家长责任书4

尊敬的家长朋友:

  您好!目前天气逐渐转热,是学生溺水事故高发期,我们学校本着“以人为本”的精神,为确保师生安全,严防因游泳带来安全事故的发生,禁止任何同学私自到游泳池、池塘、河流、水库等有水源的地方嬉戏与游泳!

  为切实加强安全教育、防止发生溺水死亡事件,我校特与家长签订防溺水安全责任书,希望家校互相配合重视对孩子进行防溺水教育工作,提高学生防溺水的自觉__和识别险情、紧急避险、遇险逃生的能力。家长应尽的义务与职责如下:

  1、家长加强对学生的防溺水知识教育,坚决不允许学生在节假日和上、下学路途中私自或和其他学生结伴去池塘、水库、__河等水域附近玩耍、洗澡、游泳等,不得与不三不四的闲杂人员往来,对居住在可能发生溺水事故隐患地段的家长更要教育和监管好子女。

  2、各位家长尤其是外出务工的学生家长要切实落实对子女的监管。教育孩子按时到校、回家。节假日对孩子的活动去向更要多加关注,不得让孩子参加有安全隐患的活动,发现孩子随意外出,及时寻查去向。

  3、家长要向孩子进行识别险情、紧急避险和遇险逃生的安全知识教育。

  4、在校住宿生一律在校午休,晚间在校住宿休息。走读生家长要加强安全教育与监管,做到按时上学、按时回家,在学生往返校途中若因家长教育或监管不力造成的'一切安全事故与学校无关。

  5、所有学生家长(或监护人)在得到学校告知学生生病或有安全隐患等消息后,必须及时到校协助解决,否则造成的后果自负。

  6、学生到校后一般不得外出,因病或因事外出必须经班主任同意,履行好请假手续,否则不得私自外出。

  亲爱的家长朋友,安全无小事,请按照以上规定教育学生认真遵守本责任书,严格看管孩子,否则后果自负,让我们共同携起手来,在学生的心中筑起一道安全防线。

  学生签名:__ 家长签字:__

  __小学

  ____年____月____日

防溺水家长责任书5

  根据上级文件,经学校研究决定,与各班班主任、副班主任签订《学校防溺水工作目标责任状》。责任状如下:

  盘溪镇第一小学必须严格履行对学校班级的管理,并依法管理、依法治校。各班级在盘溪镇第一小学的管理下开展好《学校防溺水工作目标责任状》的相关条款,采取各种形式的宣传教育途径,积极开展好学校防溺水事故的发生,确保社会稳定、学校稳定,保证学生健康成长。

  条款如下:

  1、结合夏季时段,夏季学期开展专项防溺水安全教育课不少于10节,让学生学习掌握防溺水知识和技能;开展防溺水主题教育活动,展开全校师生、家长防溺水工作会议,提高学生家长防溺水安全教育的意识。

  2、开家长会,通报全国近期发生的中小学生溺水事故,告知家长必须承担起监护人的`职责。

  3、结合盘溪夏季天气的特点,印发《预防溺水告家长学生书》。

  4、凡新生入学实行与家长签订学生《防溺水承诺书》。

  5、开展全班学生家访活动,特别要针对留守儿童和外来务工人员子女学生,引导、帮助其家长和监护人承担好教育子女的责任和义务,确保不发生学生因缺乏监管出现的溺水事故。

  小学 年级 班

  班主任:

  副班主任:

  责任人:

  ____年____月____日

防溺水家长责任书6

尊敬的家长:

  暑期已经来临,为帮助孩子“安全、愉快”地度过长达两个月的暑期,刘缺屯学校特印发《暑期防溺水等安全责任书》,希望得到您的支持与配合,共同帮助孩子们度过一个有意义的假期生活。家长同志,孩子是您的一切,关注孩子的安全,是我们共同的.情感。为了切实维护孩子们的人身安全和身心健康,接上级文件精神,特对孩子在假期里的安全问题提出以下要求:

  1.严禁到天然河流、湖泊、池塘或缺乏救护人员和无安全设施的游泳场馆游泳;

  2.严禁未经家长同意擅自外出游泳;严禁到深水区域或不熟悉的水域游泳;

  3.家长陪同学生去游泳,请要求学生下水前做好准备活动、了解场馆深、浅水区域、掌握游泳情况。

  随责任书附防溺水告家长通知书一份。

  __学校(公章)

  ____年____月____日

防溺水家长责任书7

  为了增强学生的防溺水意识,有效遏制学生溺水事故的'发生,保障学生的生命安全,我校特与家长签定学生防溺水安全责任书。请家长加强对学生的教育与监管,严格遵守以下规定:

  一、教育学生不得私自到河、塘、沟渠、水库等地方玩耍和游泳,不到河边捉鱼、钓虾等。

  二、学生游泳必须在家长陪同并有安全保障的条件下进行。

  三、如果发现有人溺水,应及时呼救,教育学生切不可盲目下水施救。

  四、家长要加强对学生上学放学途中、午休、双休日等时间段的监管。

  五、学生在校期间若因特殊原因需要请假,必须由家长陪同并履行请假手续后方可离校。

  学生要认真学习以上内容,家长要按以上规定教育学生认真遵守本责任书。如有违反后果自负。本责任书一式二份,学生、家长、班主任签字后,学生家长留存一份,学校留一份存档。

  学生签名:xx

  家长(签字):xx

  班级:xx

  班主任(签字):xx

防溺水家长责任书8

  为了认真贯彻落实教育部会第12号《学生伤害事故处理办法》及国家教委办公厅关于加强中小学安全教育和安全管理工作的通知。加强对学生安全保护工作,增强教师安全防范意识,特对我校全体教师明确以下责任: 因下列情形之一造成的学生伤害事故,教师应当依法承担相应的责任。

  (一)教师组织学生参与教育教学活动或校外活动,未对学生进行相应的安全教育,并未在可预见的范围内采取必要安全措施的'。

  (二)学生有特异体质或者特定疾病,不宜参加某种教育教学活动,教师知道或者应当知道,但未予以必要的注意的。

  (三)学生在校期间突发病,或者受到伤害,教师发现,但未根据实际情况及时采取相应措施,导致不良后果加重的。

  (四)教师或者其他工作人员体罚或者变相体罚学生,或者在履行职责过程中违反工作要求,操作规程,职业道德或者其他有关规定的。

  (五)教师在岗期间,发现学生行为具有危险性,但未进行必要的管理,告诫或者制止的。

  (六)班主任教师发现学生擅自离校,但未及时告知学生监护人的。

  (七)教师无视学校规定,擅自在校外补课造成学生伤害的。

  (八)任课教师在上课期间及课后十分钟,擅自离岗的。

  (九)班主任应加强对学生进行食品卫生知识和预防食物中中毒的教育,未尽到教育职责的。

  (十)学校安全管理人员擅自离岗,未尽管理职责的。

  (十一)教师有辱学生人格,伤害学生自尊心造成严重后果的。

  (十二)其它方式,因教师自身行为,造成学生伤害的。

防溺水家长责任书9

  夏季,气温炎热,少年儿童不慎溺水身亡的悲剧时有发生。 为了学生的人身安全,我校特制定家长、学生防溺水安全责任书,请家长协助学校加强对学生暑假安全的监护和教育,教育学生认真遵守学校以下规定,共同做好学生安全工作。

  一、家长、学生必须保持高度的安全警惕性,严防溺水事件发生。

  二、学生不得私自到河、塘、池、沟、渠、水库等地玩耍和游泳。不得借用器具当船来划水,不到河边钓鱼、捉虾等。

  三、到校园后不得随意外出,外出必须经班主任同意,必须履行请假手续,不得不请假私自外出。

  四、上学、放学途中要结伴而行,按时回家。

  五、不准私自在上学、放学途中擅自与同伴下水游泳、嬉水、玩耍;不准到不熟悉的水域或水情险恶的地方游泳、嬉水、玩耍。 要去游泳必须有家长陪同。

  六、一旦发现有人溺水,应及时呼救,让成年人来抢救,未成年学生切不可盲目下水施救。

  七、学校设立私自游泳举报电话,鼓励学生积极举报,互相监督。

  八、家长必须并且时刻对学生进行防溺水安全教育,监护学生在校外的一切安全行为,家长、学生要全部承担学生在校外的`一切溺水事件的责任。

  九、学生家长要认真学习以上内容,按以上规定教育孩子认真遵守本责任书。

  十、本责任书一式二份,学生、家长、班主任签字后,家长留存一份,学校留存一份。

  学生姓名:

  家长(签字):

  班主任(签字):

防溺水家长责任书10

  天气逐渐转热,又进入了每年的学生溺水事故的高发季节,外地学生冒险玩水导致溺水身亡的`惨痛事故不断发生,这些悲剧一次又一次给我们敲响了安全警钟,目前当务之急是提高学生防溺水的自觉性和识别险情、遇险逃生的能力,因此,做好班级防溺水工作极其重要,为了加强班主任责任,确保不出现溺水事故,特签定《班级防溺水目标管理责任书》。

  一、认真贯彻落实“安全第一、预防为主”的安全工作原则,切实做好防溺水安全工作。

  二、各班要立即开展一次防溺水安全专题教育,以典型事例警示学生,切实提高每一个学生的防溺水安全意识和自护自救意识;发放《告家长书》,加强家长监护意识,提高家长防护能力。

  三、要加强管理,严格考勤,切实加强未到学生的追踪力度,对未到或中途请假的一定要履行手续,切实做到家校信息通畅。

  四、教育学生坚持做到“七不”标准:即不私自下水游泳,不擅自与同学结伴游泳,不在无家长或监护人带领的情况下游泳,不到无安全设施、无救护人员的水域游泳,不到不熟悉的水域游泳,不到水边玩耍嬉戏,不盲目下水施救。

  五、加强上下学、中午等重点时段和喜欢玩水等重点学生的跟踪管理工作,工作要深入细致;尤其要加强对中午在校进餐学生的管理,不得放任自流。

  班主任签字:

  学校领导签字:

  __x中心小学

  日期:20_年_月_日

防溺水家长责任书11

  为了增强学生的防溺水意识,有效遏制学生溺水事故的发生,保障学生的生命安全,我校特与家长签定学生防溺水安全责任书。请家长加强对学生的`教育与监管,严格遵守以下规定:

  一、教育学生不得私自到河、塘、沟渠、水库等地方玩耍和游泳,不到河边捉鱼、钓虾等。

  二、学生游泳必须在家长陪同并有安全保障的条件下进行。

  三、如果发现有人溺水,应及时呼救,教育学生切不可盲目下水施救。

  四、家长要加强对学生上学放学途中、午休、双休日等时间段的监管。

  五、学生在校期间若因特殊原因需要请假,必须由家长陪同并履行请假手续后方可离校。

  学生要认真学习以上内容,家长要按以上规定教育学生认真遵守本责任书。如有违反后果自负。本责任书一式二份,学生、家长、班主任签字后,学生家长留存一份,学校留一份存档。

  学生签名:___________

  家长(签字):___________

  班级:___________

  班主任(签字):___________

防溺水家长责任书12

  安全责任重于泰山,安全工作情系万家。夏季,气温炎热,中小学生不慎溺水身亡的悲剧时有发生,加之降雨量剧增,各种自然灾害事故发生平频率增高。为了学生的人身安全,我校特制定家长、学生防溺水、防自然灾害安全责任书,请家长协助学校加强对学生汛期安全的监护和教育,教育学生认真遵守学校以下规定,共同做好学生安全工作。

  一、家长、学生必须保持高度的'安全警惕性,严防溺水和自然灾害事件的发生。

  二、学生不得私自到河、塘、池、沟、渠、水库等地玩耍和游泳。不到河边钓鱼、捉虾等。

  三、学生到校后不得随意外出,外出必须经班主任同意,必须履行请假手续,不得不请假私自外出。

  四、上学、放学途中要结伴而行,按时回家。有事外出者,必须电话告知家长,经家长同意后方可外出。

  五、不准私自在上学、放学途中擅自与同伴下水游泳、嬉水、玩耍;不准到不熟悉的水域或水情险恶的地方游泳、嬉水、玩耍。 要去游泳必须有家长陪同。

  六、一旦发现有人溺水,应及时呼救,让成年人来抢救,未成年学生切不可盲目下水施救。

  七、学校设立私自游泳举报电话,鼓励学生积极举报,互相监督。

  八、家长必须随时对学生进行防溺水安全教育,监护学生在校外的一切安全行为,家长、学生要全部承担学生在校外的一切溺水事件的责任。

  九、家长要对孩子进行防自然灾害安全知识教育,内容包括(防山体滑坡、防泥石流、防塌方、防滚石、防雷击)等。

  十、学生家长要认真学习以上内容,按以上规定教育孩子认真遵守本责任书。 本责任书一式一份,学生、家长签字后,由学校统一收存。

  立状单位:

  履状人

  学生(签字): 班级:

  家长(签字):

  ____年____月____日

防溺水家长责任书13

尊敬的家长:

  暑期已经来临,为帮助孩子“安全、愉快”地度过长达

  两个月的暑期,刘缺屯学校特印发《暑期防溺水等安全责任书》,希望得到您的支持与配合,共同帮助孩子们度过一个有第 15 页 共 18 页

  意义的假期生活。家长同志,孩子是您的一切,关注孩子的安全,是我们共同的情感。为了切实维护孩子们的人身安全和身心健康,接上级文件精神,特对孩子在假期里的'安全问题提出以下要求:

  1.严禁到天然河流、湖泊、池塘或缺乏救护人员和无安

  全设施的游泳场馆游泳;

  2.严禁未经家长同意擅自外出游泳;严禁到深水区域或

  不熟悉的水域游泳;

  3.家长陪同学生去游泳,请要求学生下水前做好准备活

  动、了解场馆深、浅水区域、掌握游泳情况。 随责任书附防溺水告家长通知书一份。 刘缺屯学校(公章)

  6月21日

  刘缺屯学校

  暑期防溺水安全责任书

  (回执)

  贵校:

  以上责任书及防溺水通知书已读,我们会和学校配合,

  抓好孩子的安全。

  学生姓名:

  家长签:

  6月23日

防溺水家长责任书14

尊敬的家长朋友:

  您好!

  目前已进入夏季,是学生溺水事件的高发期,务必引起

  家长的高度重视。学校本着以人为本和关爱学生的精神,切实加强安全教育、防止学生溺水事件发生,希望得到您的配合,阅读以下告知事项并回复学校。请您高度重视孩子防范溺水教育,提高孩子防范溺水的自觉性和自我保护的能力,加强孩子游泳、玩水等相关行为监管,确保孩子生命安全。 一、预防孩子溺水的措施:

  1、孩子应在家长带领下到安全水域游泳; 2、孩子不得私自在河塘边玩耍; 3、孩子不得去非游泳区游泳;

  4、孩子游泳时,必须使用救生圈等保护设施; 5、孩子游泳前要做适当的准备活动,防止抽筋; 6、禁止孩子在雷雨天游泳和河塘边玩耍。

  二、教孩子学会溺水时的自救方法:

  1、不要慌张,发现周围有人时立即呼救;

  2、放松全身,让身体飘浮在水面上,将头部浮出水面,

  用脚踢水,防止体力丧失,等待救援; 3、身体下沉时,可将手掌向下压;

  4、如果在水中突然抽筋,又无法靠岸时,立即求救。如

  周围无人,可深吸一口气潜入水中,伸直抽筋的那条腿,用手将脚趾向上扳,以解除抽筋。

  三、现场抢救溺水孩子的'方法:

  1、迅速清除口、鼻中的污泥、杂草及分泌物,保持呼吸

  道通畅,并拉出舌头,以避免堵塞呼吸道;

  2、将溺水孩子举起,使其俯卧在救护者肩上,腹部紧贴

  救护者肩部,头脚下垂,以使呼吸道内积水自然流出。但不要因为控水而耽误了进行心肺复苏的时间; 3、进行口对口人工呼吸及心脏按摩;

  4、尽快联系急救中心或送溺水孩子去医院。 四、我校作息时间

  早晨上学:7:00;中午放学:11:50;

  午休:12:40—14:20

  下午上课:14:30;

  下午放学:18:15。

  请家长对孩子做好校外的防范溺水安全监护工作。

  亲爱的家长朋友,安全无小事,让我们携起手来,帮孩子筑起一道安全防线,让孩子健康快乐成长吧!最后,祝你们合家欢乐,吉祥如意!

防溺水家长责任书15

  随着天气的变热,各地学生溺水等安全事故频发,我市已发生多起小孩溺水死亡事故,教训惨痛。为了学生的人身安全,在暑假即将来临之际,我校特制定学生防溺水安全责任书,请同学们严格遵循“生命高于一切”的古训,为自己负责,为家长负责。

  为提高同学们的觉悟,加强自我约束能力,希望同学们认真遵守学校以下规定,做好安全工作。

  一、为预防暑假期间溺水事故的'发生,严禁私自到河、溏、池、沼、沟渠、水库、海边等地玩耍和游泳。

  二、不准擅自与同伴下水游泳、嬉水、玩耍;

  三、不准到不熟悉的水域或水情险恶的地方游泳、嬉水、玩耍。

  四、若去游泳,必须有家长陪同,应该到合格的、安全设施齐全的游泳场馆活动。

  五、一旦发现有人溺水,应及时呼救或打110.120报警,让成年人来抢救。不会游泳的未成年学生切不得盲目下水施救。

  同学们要认真学习以上内容,认真遵守本责任书。如违约,后果自负。

  本责任书一式二份,学生签后,学生本人留存一份,学校一份存档。

  班级:班主任签:

  学生签:

  ________分校

  ____年____月____日

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