实习安全责任书

实习安全责任书

　　在快速变化和不断变革的今天，很多地方都会使用到责任书，责任书是照规定的工作标准进行考核及奖惩而建立起来的制度。我们该怎么拟定责任书呢？下面是小编精心整理的实习安全责任书，欢迎阅读，希望大家能够喜欢。

实习安全责任书1

　　本人因__________自联实习，申请离校到_____实习，离校时间为20xx年2月至20xx年4月，并承诺如下：

　　1、本人将严格履行学院离校审批程序，经学院相关部门审核比准后才离校；

　　2、按规定时间到实习单位实习，如需调换实习单位，需及时通知本人辅导员；

　　3、到岗两天内报告本人辅导员，并留下本人可即联系的通讯方式，保证每周至少一次通过电话、QQ、短信等方式与辅导员保持联系；

　　4、自觉遵守国家法律法规，遵守实习单位和学校的规章制度，不做有损实习单位形象和学校声誉的事情，不参与一切违法犯罪活动；

　　5、提高安全防范意识，因违章操作造成的本人及单位人员发生人身事故或给用人单位造成的财产损失，由学生本人和单位协商解决；

　　6、校外实习或途中，要特别注意人身安全，若出现交通安全等意外事故，本人全部责任；

　　7、学生实习结束，应按规定时间返校。如有其他原因不能返校的，需及时通知辅导员说明情况，在征得同意的情况下才能延期返校，并办理相关手续。如学生本人擅自延期返校，期间发生的安全事故或人生伤害、财产损失事故，学校不承担任何责任；

　　8、学生实习期间，在校外发生违法犯罪、扰乱社会治安行为的事件，本人承担全部责任；

　　9、学生实习期间，在学校管理职责范围外，因学生本人或他人行为造成的安全事故或人身伤害、财产损失事故的，学校不承担任何责任。

　　本人将严格履行上述承诺，如有违反，愿承担相应的责任，并按学校相关规定接受处理。

　　学号：

　　班级：

　　学生签字：

　　联系电话：

　　家长签字：

　　联系电话：

　　辅导员签字：

　　系签字（盖章）：

　　年月日

实习安全责任书2

　　为确保学生实习中的人身、财产安全，创造良好的实习氛围，圆满完成实习任务，根据学校校外实习的工作要求，层层落实责任制，特制定本责任书。

　　一、目标要求

　　学生实习中的安全工作，坚持“高标准、严要求、自我约束、互相监督”的原则，管好自己的行为，自觉遵纪守法，严格执行各项规章制度，杜绝各类责任事故的发生，不得出现违法违纪现象。

　　二、安全纪律要求

　　1、学生在实习期间，必须遵守实验室和实习单位的有关规定，增强安全防范意识和团队协作精神，提高自我防护能力。

　　2、实习学生自觉遵守设备设施安全操作规程规范；使用未操作过的设备前，应读懂其使用说明书，并有指导教师在场，方能操作该设备。

　　3、校外实习学生应由指导教师带领，着装应符合安全要求，听从指挥，服从安排，严禁私自或单独进行活动。遵守实习纪律，按时作息，不缺勤，不迟到，不早退。未经批准，不准擅自离开岗位，不准中途回家，不准在安排宿舍外住宿。

　　4、实习期间严禁学生参与非法的娱乐活动或从事与实习无关的危险性工作；严禁寻衅滋事、打架斗殴；严禁在床上吸烟、不规范用电；严禁到江、河、湖、海、水库等处游泳；讲究卫生，防范感染疾病、食物中毒等。

　　5、实习期间如发生重大事故，应及时向指导教师报告。

　　6、尊重教师，遵守实习单位和食宿单位的规章制度。听从指挥，服从分配，团结互助，爱护公物，保管好个人钱物。

　　三、责任划分

　　1、以上安全规定每位同学务必严格遵守。如有违犯造成不良后果的，将追究当事人的责任，凡因个人原因造成的各类后果，责任自负。

　　2、责任书自签定之日起生效，至实习结束之日止。

　　教学单位负责人签字： 校内指导教师签字：

　　校外指导教师签字：

　　实习学生家长签字: 实 习 学 生 签 字：

　　年 月 日 年 月 日

实习安全责任书3

　　顶岗实习是培养学生实践能力和实际动手能力以及职业道德的重要教学环节，目的是为社会和企业培养一线高素质劳动者和技能型人才。电子工程学院决定12级电子信息工程技术专业学生张某某赴山东禹城汉能光伏有限公司参加顶岗实习教学环节。为了保障学生实习安全、顺利完成实习任务，依据《电子工程学院学生顶岗实习管理办法》及企业实习要求，特制定本责任书。

　　1、按照顶岗实习计划、工作任务和岗位特点，安排好自己的学习、工作和生活，发扬艰苦朴素的工作作风和谦虚好学的精神，培养独立工作能力，刻苦锻炼和提高自己的业务技能；在实习期间，强化职业道德意识，爱岗敬业，遵纪守法，做一名诚实守信的实习生和文明礼貌的员工。

　　2、积极参加安全培训和法律教育，包括安全、治安、消防、职业卫生、交通安全等方面的教育和培训，自觉遵守国家法律法规，遵守实习单位和学院的规章制度，不做有损实习单位形象和学院声誉的事情，不参与一切违法犯罪活动。如果在实习期间，无正当理由擅自离开实习单位者；违反单位的管理规定或因品德表现等原因被实习单位退回者，则视为实习成绩不合格，并按学院学生管理规定给予相应的处分。

　　3、实习期间按要求收集好有关的图纸、资料等，要求实习学生填写《顶岗实习日志》和《学生顶岗实习报告》，完成各项实习任务。

　　4、牢记“安全第一”的原则，必须遵守安全管理规定，避免安全事故发生，对不遵守安全制度造成的事故，实习学生本人要负全责。对工作不负责任造成损失的，追究相关责任。

　　5、顶岗实习的学生具有双重身份，既是一名学生，又是实习单位顶岗实习的一名员工，要服从实习单位和学校的安排和管理，尊重实习单位的领导、指导教师和其他员工，服从企业和带队老师的管理、不出现打架、斗殴、酗酒等不文明行为和现象。

　　6、实习期间自觉维护企业的利益、形象、声誉，不得以任何方式做出有损企利益、形象、声誉的行为或事件，保守公司商业秘密。

　　7、实习期间，严格执行操作规程，严禁偷盗、破坏、损坏企业财物，负责应承担全部责任。

　　8、严格遵守考勤管理制度，外出时保证出行安全；保管好个人财物，避免发生失窃案件。

　　9、一旦出现身体不适或意外情况，及时与企业相关负责人和带队老师联系，不得隐瞒事实。本责任书由电子工程学院与实习学生盖章、签字生效，一式两份，学院与实习生各执一份。

　　实习学生（签字）：

　　学生监护人（签字）：

　　电子工程学院（盖章）

　　二〇xx年六月十六日

实习安全责任书4

　　针对目前社会治安、交通安全及其他不安全因素增多的实际，为确保学生有效的完成教学实习，成都理工大学工程技术学院土木工程系与实习学生就生产实习期间的安全达成如下共识，并签定本安全责任书。

　　1、遵守国家法律、社会公德和校纪校规，遵守实习纪律，言行不能有损大学生形象；

　　2、遵守交通法规，注意铁路、公路交通安全；

　　3、认真接受带队指导教师、工地指导教师的安全教育，进入工地施工现场前，认真领会工地各项安全规章制度和安全措施，认真听取工程技术人员对工人班组的安全技术交底。

　　4、牢固树立“安全第一、预防为主”的思想，熟识安全标志，进入施工现场要带好安全帽，穿好工作鞋。

　　5、发现不安全隐患，要及时通知有关人员，同学之间要互相关照，不得只顾自己而不顾他人。

　　6、工地实习期间严禁吸烟喝酒，不得在工地作业区内玩耍、嬉笑、追逐、打赌，以防无故相碰、意外滑倒和误入危险区域等。

　　7、注意休息和调养，防止生理和心理的过度疲劳。进入现场时，要坚持充沛体力。若有头痛、头晕、乏力、心率过快等病症时，严禁进入作业区域；有恐高症的同学不得进入高空作业区域。要善于稳定情绪，控制自己。在情感激昂、心情不安、身心不支的情况下，不得进入施工作业区域。

　　8、不得不懂装懂、自作聪明、自以为是，未经许可，不准任意使用、触动规定外的机械装置和电器设备，以防违章操作，电器漏电，而诱发事故。

　　9、要按规定使用劳保用品，如接触毒性，腐蚀物品要戴隔离手套，在耀眼强光下操作要戴上墨镜，出入黑暗场所要随身携带手电筒。

　　10、出入工地和作业区域要走有护棚的安全通道。上下楼和登高要走有可靠安全保障的通道，如已完成并使用的楼梯道。不得在未经防护的阳台之间、外脚手架等非规定通道攀登，更不能利用起重机臂架等施工设施攀登。可供人上下的梯子应有护栏护手，梯脚的基座应坚实，不得垫高使用。斜梯子上端应有固定措施，踢脚下应有防滑措施。脚手踏板应平稳、牢固，在上面行走时要注意力集中，防止踏空或踏上挑头板。

　　11、实习学生必须在工地技术人员指导下参与临边作业，不得在无防护措施的临边处逗留。

　　12、不得依靠防护栏和在护栏处拥挤。无覆盖洞口处有坠物造成伤害的危险，应注意保护自己。

　　13、乘坐人货两用电梯要服从司机师傅指令，电梯门关闭后，才允许开动；电梯停稳后，电梯门才允许打开，严禁超载，以防坠落事故。

　　14、井道四周应全封闭防护，严禁将头，手及物料伸入。

　　15、在起重机落物半径内，行走要按画出的专门路线，不得进入吊装禁区，严禁在起重机臂或正在吊装的构件下穿过或逗留，以防重物坠落，砸伤人员。

　　16、实习学生不得参与在无隔离措施情况下上下交叉作业。

　　17、实习学生不得进入拆除模板、拆卸脚手架等监护区域。

　　18、不得在高空作业的正下方作业或通过。

　　19、要注意施工现场架设的低压电线和用电设备的用电安全，防止因电线破皮，设备接地不良等因素，造成漏电，伤及自身。严禁在高压线下停留，谨防起重机操作失误，触及电线，发生危险。

　　20、实习学生不得进入变电室、配电室、易燃易爆物品仓库。

　　21、油库、油漆仓库等挂牌禁火区域禁止一切可引起明火的火种进入。施工中动用明火，如电焊、气焊等挂牌禁火区域，禁止一切可引起明火的火种进入。施工中动用明火，如电焊、气焊等，在动火时必须派监护人员值班，高空明火作业，必须在其下方采取隔离措施，不得使火种从高空散落。

　　22、施工中一切伸向高空的金属架子、机械和超过30M的建筑，都应设置防雷装置和接地装置，但雷雨天，实习学生应注意不要进入高空作业区，不要接触塔吊等设备，不要接打手机电话。

　　23、雨雪天或进入潮湿作业区域，要注意防滑，防冻。遇到大风、暴雨、浓雾等恶劣气候时，实习学生不得进入施工作业现场。

　　24、学生个人联系单位进行实习的，由实习接收单位负责学生实习期间的安全管理，学生出现一切不良后果和损失（包括人身伤害事故），学院概不负责；

　　25、本责任书安全责任的主体是学生本人，学生应该自觉全面遵守执行有关规定；学生家长要主动配合指导教师对子女进行安全教育；如学生在实习期间，由于违反操作规程，麻痹大意，不遵守上述规定及其它安全规定等原因，所造成的后果和损失（包括人身伤害事故），学院不承担任何法律和经济责任；

　　26、本责任书经学生签字后生效，有效期至学生生产实习课程结束。

　　责任人：

　　年月日

实习安全责任书5

　　为加强甲方的实习学生在校外实习的管理，确保实习学生安全而有效的完成实习任务，经三方协商一致，就实习学生在乙方实习期间的有关安全事宜，明确责任如下：

　　一、甲方责任

　　1、负责实习学生的安全教育工作。

　　2、带队老师每天按规定的实习工作时间（上午8：30，下午2：30）集合实习学生、清点人数，带领学生排队进入实习场地。

　　3、应有至少一名老师在实习场地，负责及时处理实习学生的有关请求以及和乙方的有关信息沟通工作。

　　4、带队老师每天晚上（原则上9：30）到学生宿舍清点人数，保证实习学生按时就寝，杜绝夜不归宿现象。

　　5、负责实习场地及住宿场地以外实习学生的安全管理工作。

　　6、负责实习学生集体外出活动的组织，确保外出期间的安全。

　　7、负责实习学生因违反国家法律或厂规厂纪而发生的纠纷、事端及其他意外事故的处理。

　　8、负责实习期间实习学生请假的审批工作。

　　二、乙方责任

　　1、负责实习学生的入厂安全教育工作，协助甲方做好实习学生安全管理工作。告知实习期间的有关安全注意事项，教育实习学生提高安全防范意识，自觉遵守国家法律、法规，遵守实习单位的各项规章制度和管理办法，注意自身的人身和财物安全，防止各种事故的发生，努力完成实习任务。

　　2、负责实习场地的考勤工作，清点实习人数，并作好记录。

　　3、负责实习场地及住宿场地的安全管理工作，及时排除实习场地及住宿场地的安全隐患。

　　4、应实习学生要求，做好学生公寓住宿人员贵重物品的寄存管理工作。

　　5、实习学生在实习期间发生人身损害及意外事故的，协助甲方及时救助。

　　6、保证乙方工作人员按照规定对实习学生进行教育管理，不得打骂学生。

　　三、丙方责任：

　　1、实习期间要提高安全意识，自觉遵守国家法律、法规，遵守实习单位的各项规章制度和管理办法，注意自身的人身和财物安全，防止各种事故的发生。

　　2、实习期间应服从甲方带队老师的管理。个人有事情处理或发生纠纷时应及时向甲方带队老师报告；请假需向带队老师提交书面申请，应经书面批准后方可离开。否则发生的意外事故，责任由个人负责。实习学生请假期间应当注意自身安全，安全责任自行承担。

　　3、在实习场地应听从乙方老师的指导。在实习工作时严格按照规章和指导老师的要求进行工作，不得违规操作。否则出现的安全事故，责任由操作者个人负责。

　　4、实习期间应在乙方提供的`学生公寓住宿，遵守宿舍管理规定、出勤纪律和作息安排（在学生公寓住宿人员每晚9：30回房间等候学校老师查房。学生公寓大门晚10：00关闭，晚10：00后在学生公寓住宿人员原则上不准外出，特殊情况下确需外出的须经学校实习带队老师批准）。不得在外私自租房居住，不得夜不归宿。否则出现的安全事故，责任由个人负担。

　　5、实习期间，实习学生不得酗酒、打架斗殴，不得到网吧上网，不得到附近火车编组站、周边乡村等其他容易造成人身伤害的地方活动，不得从事违法犯罪活动及有损社会公德的活动，否则后果自负。

　　6、在公共场所要遵守社会公德和公共秩序，增加安全防范意识，提高自我保护能力。

　　实习院校（甲方）签字盖章：

　　实习单位（乙方）签字盖章：

　　实习学生（丙方）代表签字：

实习安全责任书6

　　实习必须安全，安全为了实习。为确保学员安全顺利完成实习任务，制定如下实习制度：首先，家长须同意子女参加实习，配合学校对学生进行安全教育，以防止出现违纪和安全事故。但如果该学生在此期间出现违纪行为和安全事故，由学生本人负全部责任，与学校无关，且学校视情节给予处分。以下作为责任状鉴约，请学生及学生家长认真阅读，并签名同意或放弃！

　　⑴实习期间必须完全服从指导老师管理，不服从管理地禁止上实习课；

　　⑵学生分组分机实习时，严格执行单人单机操作规程，严禁多人同时操作。

　　⑶实习中使用的刀具、量具、工件为学校所有，学生在使用过程中应当爱护，实习结束后，应如数归还。损坏、丢失照价赔偿。

　　⑷上机操作期间，必须全神贯注，不允许擅自离开机床或做与切削无关的工作，其他学员不得围观、喧闹，不得穿拖鞋，应带防护眼镜，注意手和身体不能靠近正在旋转的工件或车床部件。

　　⑸卡盘上工件必须夹紧后，再启动开关，严禁一手拨动三爪卡盘，一手操作开关；自动加工时，须关闭防护罩；加工完成后，严禁用手去刹住转动着的卡盘。

　　⑹必须严格遵守生产车间的安全操作规程和学校的规章制度，严格遵守劳动纪律，坚守岗位，不得窜岗、离岗。

　　⑺开机前，工件必须夹紧牢靠，工件校正后，和工件加工完成卸下卡盘后，卡盘扳手必须立即拨出卡盘，严禁携带扳手的卡盘运转。

　　⑻严格执行车刀刃磨安全操作规程，车刀刃磨时，不能用力过大，以防打滑伤手，如发现砂轮机声音异常，应立即停机、报告，学员刃磨刀具时，严禁无关人员在砂轮机旁边围观，喧哗。

　　⑼实习课期间，不得迟到、早退，外出须请假，执行课间点名制度。

　　⑽应按规定服装着装，要扣好袖扣，扎好衣裤，男学员要理短发，女学员要戴好工作帽。

　　⑾进入实习室，未经许可不得随意接触任何设备，禁止乱开乱动非实习设备。

　　⑿其他危害自身和他人安全、损坏设备的行为。

　　以上诸条，违反其中一条，扣分2分，并停上实习课一周；如第二次出现违纪，取消其实习课。并取消其技能资格！

　　⒀遇到别人触电时，切不可用赤手拉触电者，应迅速将电源切断。

　　以上制度必须严格遵守，凡违反本制度而酿成人身、财产等安全事故的，以及在实习期间不服从管理的，一切后果由学生自己承担。

　　学生签名：家长签名：

实习安全责任书7

　　为了使学生能理论联系实际，加强动手实践，掌握和提高专业技能，特展开部分专业实习，学校要求学生在掌握专业技能的同时，更重要的是实习学生要严格遵守专业实习操作规程，保证实习安全，因此特制定如下要求：

　　总则：

　　1、实习学生必须完全服从指导教师管理，否则禁止进入实习车间！

　　2、所有学生须签订安全保证书方可进入实习车间。

　　3、如在实习过程中，学生的不当操作，引起设备损坏，视情节轻重，照原价一至两倍赔偿。

　　一、安全要求

　　1、实习时应穿工服、戴袖套、戴工作帽；夏季禁止女学生穿裙子、短裤和凉鞋进入实习场；禁止穿拖鞋进入车间。

　　2、实习时头不能离工件太近；必须戴防护眼镜，防止切屑飞入眼中。

　　3、实习时按照规程操作，集中精力，注意手、身体和衣服不能靠近正在旋转的机件，如工件、带轮、胶带、齿轮等。

　　4、工件和车刀必须装夹牢固，以防飞出伤人。卡盘应装有保险装置。装夹好工件后，卡盘扳手必须随即从卡盘上取下。

　　5、凡装卸工件、更换刀具、测量加工表面及变换速度时，必须先停车。

　　6、车床运转时，不得用手去摸工件表面，尤其是加工螺纹时，严禁用手抚摸螺纹面，以免伤手。严禁用棉纱擦抹转动的工件。

　　7、应用专用铁钩清除切屑，绝不允许用手直接清除。

　　8、在车床上操作不准戴手套，不准用手去刹住转动着的卡盘。

　　9、不要随意拆装电气设备，以免发生触电事故。

　　10、工作中若发现机床、电气设备有故障，应及时申报，由专业人员检修，未修复不得使用。

　　二、实习要求

　　1、按时到岗不得私自离开。

　　2、服装整齐（工作服、眼镜、帽子），不齐不得参加实习。

　　3、认真操作对学校下发的工件、量具、刀具及材料，认真保管，如有丢失、损坏负责赔偿。

　　4、对个人物品认真保管，如有丢失自行负责。

　　5、按规程操作机床，如违规操作规程发生意外自行负责；违规操作引起的机床故障将视具体情况学生个人进行赔偿。

　　6、合理使用机夹刀具，如刀头损坏可视情况更换（必需把坏的刀片拿回来否则不予更换）。机夹刀柄一旦损坏必按价赔偿，如发现故意破坏需在原价的基础上追加罚款（最高原价的200%）。

　　7、听从指导教师指挥，不得善自启、停任何设备；未经同意不准自行换组。

　　8、要自行完成教师规定的实习任务，不准请人代作，如发现取消本课程实习成绩。

　　9、每日实习后要及时将机床内铁屑清理干净，并对机床进行润滑，将机床复位后经检查合格后全班一同离开实习车间。

　　10、准时上下课，不准在实习场所打闹、吸烟、吃零食。

　　上述两点10条要求需要每名学生认真学习和熟记，切实认真落实到实习学习之中，保证实习学有所得，安全愉快完成实习任务。

　　特此承诺

　　班级：

　　姓名：

　　父母（签名）：

实习安全责任书8

　　本人因__________自联实习 ，申请离校到_____实习，离校时间为20xx年2月至20xx年4月，并承诺如下：

　　1、本人将严格履行学院离校审批程序，经学院相关部门审核比准后才离校;

　　2、按规定时间到实习单位实习，如需调换实习单位，需及时通知本人辅导员;

　　3、到岗两天内报告本人辅导员，并留下本人可即联系的通讯方式，保证每周至少一次通过电话、QQ、短信等方式与辅导员保持联系;

　　4、自觉遵守国家法律法规，遵守实习单位和学校的规章制度，不做有损实习单位形象和学校声誉的事情，不参与一切违法犯罪活动;

　　5、提高安全防范意识，因违章操作造成的本人及单位人员发生人身事故或给用人单位造成的财产损失，由学生本人和单位协商解决;

　　6、校外实习或途中，要特别注意人身安全，若出现交通安全等意外事故，本人全部责任;

　　7、学生实习结束，应按规定时间返校。如有其他原因不能返校的，需及时通知辅导员说明情况，在征得同意的情况下才能延期返校，并办理相关手续。如学生本人擅自延期返校，期间发生的安全事故或人生伤害、财产损失事故，学校不承担任何责任;

　　8、学生实习期间，在校外发生违法犯罪、扰乱社会治安行为的事件，本人承担全部责任;

　　9、学生实习期间，在学校管理职责范围外，因学生本人或他人行为造成的安全事故或人身伤害、财产损失事故的，学校不承担任何责任。

　　本人将严格履行上述承诺，如有违反，愿承担相应的责任，并按学校相关规定接受处理。

　　学号： 班级：

　　学生签字： 联系电话：

　　家长签字： 联系电话：

　　辅导员签字： 系签字(盖章)：

　　年 月 日

实习安全责任书9

　　甲方: 负 责 人：

　　乙方: 身份证号码：

　　为了加强学生校外实习期间的管理，切实保障学生的人身、财产安全，经双方协商，江门职业技术学院

　　系（以下简称“甲方” ）受学院授权，与实习学生（以下简称“乙方” ）达成一致并签订责任书如下：

　　1. 甲方安排 老师为乙方的实习指导教师，负责乙方的校外实习指导与安全教育。

　　2. 乙方参加校外实习前，应向指导老师汇报，并留下可联系到的通讯方式，办理实习相关手续，在甲方的指导老师允许下，方能离开学校去实习岗位；通讯方式如变更应及时通知指导教师。

　　3. 在校外实习期间，乙方具有学生和顶岗实习人员双重身份，要自学遵守学校和实习单位的规章制度，维护学校和实习单位的声誉。若发生打架、斗殴等违规违纪行为，将按学院有关规定严肃处理。

　　4. 乙方在校外实习期间，应听从生产实习方领导和指导老师的指导，服从管理；严格执行实习单位的劳动纪律和所在岗位的操作规程，注意人身和财物安全，防止各种事故的发生。

　　5. 乙方在校外实习过程中，严禁下江、河、湖泊、水塘等游泳，严禁酗酒；注意交通安全，严禁乘坐无保险的私人营运车辆，严禁无证驾驶或驾驶无牌无证车辆。

　　6.乙方要高度重视实习过程中的各项安全，在公共场所，要遵守社会公德和公共秩序，增强安全防范意识，提高自我保护能力；要掌握必要的防盗、防抢、防骗等安全知识，不得参与、传销等非法活动。

　　7.乙方在校外实习期间，必须保证每星期与指导教师联系一次，如实汇报实习情况；未经批准，不得擅自离开实习单位，或从事与生产实习无关的活动。

　　8.以上条款乙方必须全面遵守执行，甲方负责监督、检查、落实。乙方违反上述规定，所造成的一切后果和损失（包括人身伤害事故），全部由乙方个人负责，江门职业技术学院及甲方不承担任何连带法律责任。

　　9. 本协议经双方签订后生效，有效期至校外实习结束返校为止。

　　10. 本协议一式三份，甲方、乙方、实习指导老师各执一份，自甲、乙双方签字、盖章后生效。

　　甲方： （盖章） 乙方： （学生）

　　甲方代表签字(指导老师)：

　　年 月 日 年 月 日