【推荐】安全协议书模板汇总10篇
在社会一步步向前发展的今天，协议书起到的作用越来越大，协议书能够成为双方当事人的合法依据。想必许多人都在为如何写好协议书而烦恼吧，以下是小编整理的安全协议书10篇，希望对大家有所帮助。
安全协议书 篇1
根据国家和地方有关安全生产法规、政策、规定，经双方平等协商，一致同意所签本安全协议书，作为主体合同的首要附件，与主体合同同时签订，并且有同等的法律效力，双方必须严格履行，具体条款如下：
一、甲方的权利和义务
1、审查乙方提供的企业和项目负责人的资质证书、营业执照、安全资质证、特种作业人员证等。乙方资质证件、施工组织方案和安全技术措施预案等复印件存档。
2、受乙方的请求，协助乙方做好入场施工前的安全生产教育。其教育内容是甲方的厂规厂纪、危险源点及其它安全注意事项等。
3、介绍承包项目作业环境的安全要求，受乙方的请求，为乙方提供安全、可靠的一次性电源设施。
4、甲方借、租或提供给乙方的机具、电气设备、工具，双方必须办理相关交接手续。
5、按规定程序监督乙方办理动火、断路、动土、临时用电、高处作业、容器内作业等特殊作业许可证。
6、监督检查乙方各项安全管理工作，制止违章作业，遇有危险紧急情况可令其停止作业、施工。
7、根据厂（场）规、厂（场）纪中有关安全管理规定，对乙方违章违法行为进行经济处罚。
8、必要时，召开安全工作联席会议，研究解决出现的安全问题。
二.乙方的`权利和义务
1、要严格遵守甲方的厂（场）规、厂（场）纪及各项安全管理制度，接受甲方的监督、检查、教育和处罚。
2、应在施工前向甲方提供《营业执照》、《安全资质证书》、《法人授权委托书》等文件，接受甲方审核。
3、应明确本单位各级人员的安全生产责任，同时配齐专职或兼职安全员，并将名单报送甲方。
4、必须将特种作业人员名单和特种作业操作证复印件报送甲方。上岗作业必须持证，没有持证的人员不得从事特种作业。
5、在开工前，要制订施工作业方案，安排作业任务的同时，必须要向施工作业人员进行安全技术交底，让全体施工人员掌握工程特点及施工安全措施。施工作业方案报送甲方。
6、必须为施工人员提供符合国家标准或行业标准的劳动防护用品，并监督、教育施工人员按照使用规则佩戴、使用。
7、应对进厂（场）员工进行入场安全教育，并要有教育记录和签字手续。在施工作业中人员有变动的，须及时进行新员工入厂（场）教育，并将教育和人员名单报甲方备案。
8、应根据施工特点，合理安排身体素质、技术水平、安全意识都符合要求的人员上岗，严禁使用未成年工或患有职业禁忌症者。
9、要组织施工作业人员开展安全活动，提高员工安全意识和劳动保护技能，保证所有员工具备必要的安全生产知识。
10、不得私自损坏甲方所提供的作业场所及各类设备、工具的安全防护设施，确因施工需要拆除的防护设施，必须经甲方安全员同意后方可拆除，并同时采取其它方式的安全措施予以弥补，在施工结束后应将防护设施恢复。
11、使用的机械、电气设备和电动工具的安全防护装置必须齐全、有效。现场施工负责人和安全员要经常巡视检查，发现问题及时处理使之完好。
12、容器内、高处、起重、动土、临时用电、禁火区动火等特殊作业，必须在作业前向甲方申请办理许可证，制订并落实安保措施。作业中设专人现场监护。
13、不得违章指挥或强令作业人员冒险作业，违章作业，并且应按照有关规定做好作业人员的劳动保护工作。
14、产生的垃圾须当日清理干净。施工结束后，应对施工现场彻底清理，做到工完、料尽、场地清。
15、机动车辆在场（厂）院内行驶必须遵守甲方相关规定慢速行驶，禁火区内行驶必须戴防火帽。
16、因违反国家安全生产法律、法规和甲方的规章制度及本安全协议书所列安全事项而造成的一切事故或对甲方人员或财产造成损失的，均应承担全部责任。
三、施工地点：
四、施工日期：_____年_____月_____日至_____年_____月_____日
以上协议于年月日双方签字盖章后生效。
甲方单位公章（盖章）： 乙方单位公章（盖章）：
甲方代表（签字）： 乙方代表（签字）：
施工、承包作业项目： 乙方营业执照号码：
主体合同编号： 乙方安全资质证号码：
注：本协议书一式三份，甲乙双方各执一份，报公司安环部备案一份。其它未尽事项的发生经双方协商解决，或依据相关法律解决。
安全协议书 篇2
为明确客户在外出旅游时和员工人身伤害等事故发生时双方的责任，保证工作的`顺利进行。甲乙双方自愿签订如下协议：
甲方：
乙方：
第一条：乙方自愿组织客户外出集体旅游，并承诺遵守本协议之规定。
第二条：乙方在组织客户外出旅游时可能出现的个人安全、经济、疾病等不可预测因素，均由乙方自己承担，甲方不承担任何责任。
第三条：在乙方组织客户外出旅游期间发生的一切安全事故均由乙方承担责任，甲方不承担任何责任。
第四条：乙方所招聘的员工与甲方不存在劳动关系，医疗、保险等各种费用及发生的任何安全事故均与甲方无关。
第五条：本协议一式两份，甲乙双方负责人各执一份。
甲方签字：乙方签字：
_____年__月__日_____年__月__日
安全协议书 篇3
学邦教育(甲方)：
太和小学(乙方)：
甲方负责人：
乙方负责人：
甲方联系方式：
乙方联系方式：
甲乙双方本着互惠互利并在遵守国家有关政策和法规的基础上,合作开展教育培训服务，协议遵照以下条款进行：
一、双方的权利和义务
甲方的权利和义务 ①甲方有义务保证对辅导学生的教学质量
②甲方根据家长和学生需求有权利决定辅导方式，乙方不得干涉。
③甲方有权利定期对辅导学生和家长进行沟通回访，如发现反馈情况不符合事实，有权利取消合作关系。
2.乙方的权利和义务
①乙方有义务及时联系和反馈甲方提供的.信息。
原则上当天反馈联系情况，无论成否。
②乙方有权利对甲方的服务进行监督。
③乙方有权利对甲方的服务进行评定，并决定是否继续合作。
如果对【学邦教育】的服务不满意，可以随时取消合作关系。
20xx年度细分产业研究报告产业报告调研报告20xx年报告行业报告
二、收费标准：
(一)招学员 1.小学学员： 元/每人次; 2.初中学员： 元/每人次; 3.高中学员： 元/每人次; 四.备注： 本协议一式两份，双方各执一份，经签字或盖章后生效，两份协议具有同等法律效力。
其他未尽事宜由双方商议决定! 附件：双方身份证复印件 甲方(签章)： 乙方(签章)： 签约日期： 签约日期：
协议人：
日期：XX年XX月XX日
安全协议书 篇4
甲方：
乙方：
工程项目：
根据《中华人民共和国安全生产法》及《中华人民共和国电信条例》相关条款的规定，为确保双方利益，明确双方权利与责任，规范通信机房施工作业程序，提高建设、施工单位施工作业安全意识，确保珠海市电信分公司通信网络的安全畅通，经甲、乙双方协商，签订本安全协议书。
第一条 适用范围
一、本安全协议书所称施工作业是指在通信机房内进行的所有施工作业。
二、本安全协议书所指的安全是指：人身安全、电信设备（网络）安全、防火防盗安全等。
第二条 双方责任与权利
一、甲方责任与权利
1、甲方是本协议安全生产的监督管理部门，有责任和权利制止、纠正、处理任何乙方的违章、违规行为。
2、甲方不直接参与乙方的安全生产管理，对乙方生产施工过程中所造成的任何安全事故，甲方不承担任何责任。甲方有义务和责任配合乙方对事故的调查工作。
3、甲方有权拒绝乙方进入甲方认定的要害部门。
4、甲方有权对乙方给甲方造成的任何损失要求赔偿和追究相关责任。
5、在工程实施过程中，应本着实事求是的原则，甲方不得无故要求乙方停止施工。
二、乙方的责任与权利
1、乙方施工作业人员应严格执行机房作业须知。
2、乙方施工人员违反施工安全操作规程和不按安全生产有关规定施工，所造成的损失和责任，由乙方负责。
3、乙方有权了解作业场所和工作岗位存在的'危险因素，有权拒绝违章指挥和强令冒险作业。甲方不得对其进行打击报复。
4、乙方对甲方的生产监督管理部门的安全检查应当予以配合，不得拒绝、阻挠。
5、乙方的生产活动必须保障甲方的设备安全。乙方如因人为因素造成对甲方的任何损失，必须进行赔偿并承担相关责任。
6、负责施工中施工人员车辆、场地安全及材料保管，做好场地防火、防盗、安全用电等工作。
7、乙方在施工前必须将施工作业联系人、联系电话、施工作业计划内容以书面形式告知甲方，同时向甲方了解、调查作业现场的情况和注意事项。
8、乙方施工操作要严格按照电信工程施工规范和通信机房安全管理规定的要求进行，不得违章操作、野蛮施工。
9、乙方进场施工时，应通知甲方，甲方应派人员到现场随工。
10、在工程施工中，甲方发现通信设备运行不稳定、或有其它危及通信设备稳定运行的情况时，有权力通知乙方停工。乙方接到口头或书面通知后必须立即停工。
11、乙方应加强施工人员安全教育和施工现场的指挥监管，采取必要的安全防范措施，落实安全责任人。
12、乙方的施工作业涉及在用设备或电路的，必须报甲方相关维护部门批准，并做好安全措施，保证甲方在用设备或电路安全和通信安全。
13、乙方的施工作业涉及到设备、电源或电路割接时，必须向甲方相关维护部门提交割接申请报告，待批复后才能进行割接。乙方在割接通信设备侧的电源时必须由甲方派技术人员配合督导，割接时须保证甲方的在用通信安全。否则，一切后果由乙方负责。
第三条 协议的期限与终止
本协议有效期从20xx年1月8日至20xx年12月31日
第四条 其他约定
一、本协议的附属文件，均为本协议不可分割的组成部分，具有同等法律效力。
二、本协议一式四份，甲方二份，乙方二份。自双方签字、盖章之日起生效。
甲 方：（盖章） 乙 方：（盖章）
代表：（签字） 代表：（签字）
年 月 日 年 月 日
安全协议书 篇5
甲方：
乙方：
根据国家《消防法》的有关规定，为了进一步做好员工宿舍的安全消防工作，实行安全防火责任制，本着谁居住谁负责的原则，各住宿人员为第一责任人，现就员工宿舍的安全订立以下协议：
1．严禁乙方使用明火在集体宿舍楼内做饭、烧水以及燃放烟花爆竹等，一经发现，没收所使用器具，甲方将收回宿舍。如由此引起后果，责任由乙方完全负责。
2．乙方在使用电冰箱、电视机、电脑、微波炉、洗衣机、电淋浴器和有自动断电保护功能的电水壶、电水杯等电器时，不能超出插座核定用电量，经查出严肃处理，使用电器发生事故，由乙方负全部责任。
3．严禁在宿舍内私拉、乱接电线，严禁使用伪劣等不安全电器产品。由此出现问题，引起事故，责任由乙方完全负责。
4．不得在宿舍内焚烧物品，严禁挪用和破坏消防设备，严禁堆放和存放杂物、易燃易爆及危害公共安全的物品。
5．乙方不得将宿舍租给他人进行违法违规行为，如出现事故乙方负连带责任。
6、非因甲方原因引起的乙方人身、财产安全事故，甲方不对乙方承担任何责任。
7.因乙方过错引起安全、火灾等事故，给公司或第三人造成财产和财产之外的.其他任何损失的，由乙方承担赔偿损失和承担一切法律责任。
8．本协议自签订之日起生效，一式两份，甲乙双方各持一份。
甲方代表人（签字）： 乙方（签字）：
20xx年 月 日 20xx年 月 日
安全协议书 篇6
甲方：（出租方）
乙方：（承租方）
为了加强酒店的消防安全管理，明确甲、乙双方在消防工作中的权利义务，根据《中华人民共和国消防法》、《云南省消防管理条例》、《西双版纳州20xx年消防工作目标责任状》、《西双版纳州20xx年旅业安全生产责任状》及有关规定，特制定本消防安全责任书，双方共同遵守：
一、甲方责任：
1、甲方负责在乙方承租区域配置相应数量的消防器材，并定期对消防器材进行检查、维护和保养。
2、甲方的保安部和相关部门有权经常对乙方场所进行消防检查。发现有违章违规现象和行为以及有火灾隐患的，甲方有权责令乙方进行整改和停业整顿。因此而产生的一切损失和费用，由乙方自行承担。
二、乙方责任：
1、乙方的承包人为消防安全责任人，全面负责承租场所的消防安全工作。有教育自己员工增强消防安全意识的责任。
2、乙方必须确保承包区域内所有消防设备设施和器材的完好，严禁私自动用、挪用消防设施。
3、乙方在未经许可的前提下，不得擅自使用电炉、电烫斗、电烙铁、电磁炉、电饭煲等电热器具。严禁乱拉乱接电线。
4、乙方严禁在承租区域内使用和储存易燃易爆化学物品。禁止使用煤炉、酒精炉、煤气炉等明火设备。
5、乙方必须保持消防疏散通道的畅通。严禁在走道、楼梯等出口部位堆放杂物。
6、乙方严禁在酒店内动用明火。确因经营需要，必须填写“动用明火审批表”报酒店安保部审核，经批准，在指定地点、时间内并落实防范措施后，方准动火。
7、乙方不得私自改变消防设施设备的用途，造成灭火器等消防设施设备的遗失、损坏，按照原价赔偿。
三、违约责任
1、凡因甲方未履行本责任书规定的内容，造成乙方损失的.，由甲方负责经济赔偿和承担相应的责任。
2、凡因乙方未履行本责任书规定的内容，乙方违反消防法规，给甲方造成损失的，由乙方负责经济赔偿，并承担相应的法律责任。
四、消防安全责任区：
ktv、桑拿、商场经营区域、附楼一楼至二楼通道。
五、其它未尽事宜，由双方协商解决。
六、本责任书一式三份，甲方、乙方和当地消防监督部门各执一份。
甲方：（章）乙方：（章）
甲方代表签字：乙方代表签字：
年月日年月日
安全协议书 篇7
甲方：**
乙方：**
经过甲乙双方平等协商，达成且遵守如下协议：
1、甲方需按招工简介履行自己的义务，保证及时为乙方安排进上海富士康，及时离厂，不拖欠、克扣工资。安排不了进厂包赔乙方来回路费，缺少乙方应得工资完全有甲方负责追回。
2、甲方提供安排的工厂（某某工厂）包吃包住，底薪**元/月。进厂前需体检，统一由富士康工作人员负责。体检费**元/人。
3、在甲方为乙方安排进厂、乙方每月平均工资在扣除所有费用后不低于***元/月（旷工、请假的除外）的前提下，乙方进厂后需向中介交**元中介费，工作时间到*月*号终止。若乙方的工作工资符合甲方的标准（每个月扣除所有费用不低于***元），需向甲方交**元，若达不到该标准，则不需要交钱，并且由甲方负责补够**元每个月。
4、乙方需符合甲方的'招工要求：身体健康，无纹身、伤疤、传染性疾病，持本人有效二代身份证，年龄18到25周岁。由于乙方自身原因进不了厂甲方概不负责。
5、强调乙方必须服从管理，吃苦耐劳。由于乙方人数较多便于管理，为了乙方的安全着想，乙方必须服从甲方安排、服从厂里相关规定，由于乙方个人原因造成的损失甲方概不负责。如有特殊情况，甲方会尽力解决，乙方如不服从管理，甲方有权利就地解除关系。
6、合同自7月4号生效，乙方如有特殊情况必须及时向甲方说明，乙方私自离开甲方、或被解除关系的时刻起协议自动解除，甲方不再对乙方负责。8月30号工作结束，办理完相关手续，合同终止。
甲方签字：**
乙方签字：**
份证号：**********
日期：++++年++月++日
安全协议书 篇8
甲方：
乙方： 身份证号：
经甲乙双方协商同意，甲方现将位于 承包给乙方拆除，具体内容如下：
一、拆除工程内容：
1、一幢房屋及地坪全部拆除。
2、所有涉及工程拆除及其所拆除废旧建材以及废渣处理由乙方自行负责。
3、房屋拆除并将所有废渣、地坪由乙方运走，其间环卫、运输等涉及拆除该房屋产生的`任何费用由乙方自行负责处理，甲方不承担任何费用，甲方验收合格为准。
4、乙方自负盈亏，不得以任何理由中途停止施工。
二、施工安全：
在乙方拆除施工时，乙方应保证乙方施工人员和出入施工场地人员安全以及运输途中的一切安全，严禁无关人员进入场内，如因此发生的任何安全事故和责任，均由乙方负责，所有责任和损失，甲方概不负责。
三、拆除费用：
甲方向乙方支付拆除房屋及废渣地坪处理费 元（大写： 元整）。在甲方按双方约定拆除清理完工验收合格后一次性付给乙方。
四、拆除时间和违约：
双方约定拆除清理时间为 年 月 日至 年 月 日。共计天。给甲方，如推迟乙方向甲方支付违约金每天按200元计取，如乙方中途停工连续超过两天，甲方有权解除协议另行处理。甲方不得无故擅自终止合同。
本协议具有相应的法律效力，双方签字后生效。
甲方： 乙方：
年 月 日
安全协议书 篇9
本活动是以安全、环保、自助、自律、平等、节约为宗旨的自发性户外活动和驴友聚会，以非商业自助性质的旅游为目的。
加入聚会的资格：
1、参加人须年满十八周岁，具有完整独立的行为能力(年满十六周岁不满十八周岁须有监护人带领或监护人同意且签署此协议)。
2、认同并拥护活动的宗旨及户外结伴骑行免责协议和免责协议书。
3、具有良好的团队合作精神。
财务管理：
1、支出奉行AA制的原则。
2、集体活动(交通、住宿、就餐等)统一支出(AA制分摊)小朋友半费或全费(视大小而定)。
4、财务人员由召集者、或其他大家认可的成员担任。
5、财务人员有责任在活动结束后公布明细。
6、个人所带物品请个人好好保管，遗失自负与财务人员无关。
召集者的权利：
1、安排聚会地点和时间; 2、根据安排限制参加活动的最多人数; 3、出于安全原因控制参加活动的男女性别比例; 4、出于安全原因劝阻不适合的人员参加该次活动; 5、要求参加活动的人员自己准备装备;
6、在活动中根据天气、队员状态修改活动计划;
7、要求队员在活动过程中听从安排。
召集者的义务：
1、根据报名先后接纳参加活动的人员(不适合活动的除外) ;
2、在活动过程中提醒大家注意环保;
3、对于因活动所需要而搜集的个人信息(真实姓名、性别、通讯方式、身份证号码等)的`保密，所有信息仅用于该次活动;
4、依据费用AA制的原则举办活动。
参加者的权利：
1、选择活动;
2、在活动之后对活动情况进行评论;
3、了解活动的费用情况。
4、在活动中可提出活动建议。
参加者的义务：
1、在活动中听从召集者的安排;
2、在活动中注意环保;
3、在需要的时候协助召集者做好辅助工作(帐务、收尾等);
4、在活动中相互协助，保证活动的安全和顺利开展;
5、准时到达集合地开始活动;
6、在活动后保密你所知的其他人员的个人信息(真实姓名、性别、通讯方式、身份证号码等)。
免责条款
1、本活动属于非赢利性质自助出行活动，当由于意外事故，突发气候变化和急性疾病等不可预测因素造成身体损害时，团队的发起者和同行者有义务尽力救助，但如果造成了不可逆转的损害，团队的其他成员不负担任何责任。团队的任何一名队员都应本着：尽力救助，风险自担的原则参加活动，活动发起者和组织者亦不承担任何法律和经济责任;
2、凡报名参加者均视为具有完全民事行为能力的人，如在活动中发生人身损害后果，团队的发起者和同行者不承担赔偿责任，由被损害人依据法律规定和本声明依法解决，凡报名者均视为接受本声明;
3、代他人报名者，被代者如在活动中遭受人身损害，组织者、领队同样不承担任何赔偿责任;
4、由于现在没有与户外活动相应的保险，活动组织者也没有义务代为购买保险;我们不是旅行社，所以也不能购买旅行保险，所以建议大家自行购买商业的人身旅行意外保险;
5、我们参加活动前，必须事先与自己的家属沟通，取得家属的理解和支持，同时知道并同意该免责声明。参加人签名后视作其家属也已知情并同意，否则后果由参加者自负;
6、自驾车活动期间一旦发生交通意外，同车搭乘者认可只在该车已投保的保险范围内接受赔偿，不再另行向该车主人或司机索赔;
7、在参加涉水的活动时，参加者必须事先明确申明自己能否游泳，让组织者和同行人知道;不会游泳者必须自行携带救生工具并不得单独在水边游玩，如无申明者视作能游泳责任自负;
8、该免责声明必须参加者自己认真阅读认可，代为报名者视作已沟通并被授权，否则代报名者承担后果;
9、如恶意侵犯他人或其它涉及犯罪行为，则不在此免责范围内，必须承担相应的法律责任;
10、所有参加活动的参与者应发扬团结互助、助人为乐的精神，在力所能及的范围内尽量给予他人便利和帮助。但任何便利和帮助的给予并不构成法律上的义务，更不构成对其他参与者损失或责任在法律上分担的根据;
11、自驾游一切活动的车辆、设施以及有关装备属于参加者自己所有，所产生的一切安全风险及责任由参加活动者自行独立承担;搭车人自愿放弃向本车辆所有权人或者驾驶员索取赔偿和追究法律责任的权利 ，自己负责治疗和处理交通事故带来的伤害。考虑到自驾游有一定的危险性，强烈建议参加者自行购买意外伤害保险;
12、该免责声明目的是为活动发起人组织者和同行者再次明确自驾游活动的风险，提高自律能力和抗风险能力，免除一些不必要的后果，让自驾游活动更安全更快乐。
注：谢绝团队精神缺乏的人参加我们组织的骑友活动!!!
签订人：.....
....年.... 月 ....日
安全协议书 篇10
暑假将至，为加强对学生的安全教育，提高学生的安全意识，最大限度地保证学生的身心安全，特制定以下协议：
1、学生要自觉接受学校的安全教育，假期中要遵纪守法，不得干一些有损他人、集体、国家利益的事情。严禁参与社会上的帮、伙，打架斗殴。一言一行，体现文明，一举一动，保持风度。
2、严禁爬墙、攀树或其它高大建筑物等，不私自下水游泳；不擅自与他人结伴游泳；不在无家长或教师带领的情况下游泳；不到无安全设施、无救援人员的水域游泳；不到不熟悉的水域游泳；不熟悉水性的学生不擅自下水施救。
3、注意交通安全，遵守交通规则，不驾驶机动车辆，不乘坐拼装车、报废车、农用车、三轮车、超员车等，不骑英雄车，不在路上追逐打闹，靠右行走，注意避让车辆，按时回家；外出如实告知父母并保证安全，不在夜晚独自外出；严禁返校逗留玩耍。
4、遇高温、雷雨、大风等恶劣天气时不到高大建筑物、高大树木下躲避，也不到水沟、桥下避雨。
5、注意防火。不带火种进入校园和林区，不在野外进行野炊、玩火、燃放烟花炮竹等。不随意野外用火，不在地头、堰边点火。
6、注意劳动安全。在家劳动时，要正确使用劳动工具，严禁拿劳动工具戏耍。
7、讲究个人卫生和饮食卫生。要勤洗刷，防止病从口入；不吸烟，不喝酒；不吃“三无”食品和变质食物，以防中毒。预防“流感”等各种传染病。
8、安全用电，不随意触摸或修理开关、灯具、电线等，不靠近高压线；不玩或持有危险物品，如刀子、木棍、鞭炮、打火机、火柴等。
9、不进网吧或游戏厅，不看不健康书籍和碟片，不，不进不健康场所，不从事迷信活动，反对邪教；不参加其它一切有害健康的活动或游戏。
10、加强防盗防抢意识。警惕盗窃、抢劫等犯罪活动，遇上违法犯罪事件时，应沉着、冷静、灵活、机智，设法脱险，及时报警，增强自我保护意识。
11、掌握正确的应急方法和自救知识，善于处理一切突发事件，做好其它意外伤害事故的应急处理等。
12、在家中听从父母教导，树立高尚情操，保持健康的心态，遇到问题冷静思考，正确对待，不走极端；根据自己的假期学习计划，完成假期作业，做好功课的`预习。
学生承诺：
____级____班 学生签字：班主任签字家长承诺：全面加强学生的假期安全教育和监管，切实履行监护人职责，保证学生的健康平安成长，坚决杜绝一切安全事故的发生。
家长签名：
年 月 日
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