免责协议书合集8篇
在生活中，很多情况下我们需要用到协议书，协议书具有法律效力，确立某种法律关系。一般协议书是怎么起草的呢？以下是小编收集整理的免责协议书8篇，仅供参考，大家一起来看看吧。
免责协议书 篇1
甲方：___________________________旅行社(以下简称甲方)
乙方：____________________________(以下简称乙方)
一、此次活动由商场组织顾客出游，成年人均采取自费制度，即出游个人产生的相关费用由其个人承担(儿童
二、黄山一日游活动为非盈利性质活动，并有一定潜在的危险性，如出现意外事件、意外事故等，责任均由顾客本人承担。
三、黄山一日游活动是个人自愿参加的活动，建议顾客自行购买出游人身意外保险。钓
四、出发前所有参加活动的顾客必须
五、如活动前、中、后发生个人物品的坏损或丢失、与他人冲突、急性疾病、意外事故等，甲方及组织者亦不承担因意外伤亡或个人的经济损失而产生的任何法律责任和相关的费用。
六、参加活动的顾客如有特殊情况需要中途离开务必通知组织者，声明自愿离开，离队后的安全、经济及一切连带责任自负。
七、凡是共同出行的顾客必须签署《出游活动安全免责协议书》，如不能接受，后果自负。
八、该协议生效日期为双方签字日期，协议一经签署立即生效直至本次活动结束。
甲方(签字)：_____________________旅行社
乙方(签字)：_______________________
______年____月____日
免责协议书 篇2
甲方： 身份证号：
乙方： 身份证号：
现对20xx年1月12日中午宁强县玉河阳光项目工人讨薪聚众打架闹事受伤的事宜进行协商，就此事赔偿事宜，本着平等、自愿、公平的原则，经友好协商，达成如下协议：
一、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费、误工费、交通费、住宿费，精神抚慰
金等合计人民币___ _元。
二、上述费用支付给乙方后，由乙方自行安排处理，其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。
三、甲方履行赔偿义务后，乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。
四、甲方履行赔偿义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。此协议为相关责任的豁免，权利的放弃，永远免除此次事宜的赔偿及法律连带责任。以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。
五、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。
六、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
七、本协议为一次性终结处理协议，本协议书一式二份，双方各执一份，经双方签字或捺指印后生效，双方当事人各应以此为据，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。
八、乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。
甲方(签字)盖章： 年 月 日
乙方(签字)盖章： 年 月 日
免责协议书 篇3
一、 定义
“驾车人”是指在拥有自有或对所驾车辆有合法使用权并具有合法驾驶资格的人，所驾车辆具备合法上路接送人员上下班的条件，在驾驶车辆过程中对自身及乘车人身安全已尽合理注意义务。
“乘车人”是指没有自主交通工具，自愿拼乘驾车人、委托驾车人帮助自己的人。
二、 驾车人责任
1. 驾车人需要提供行驶证、驾驶证、保险单据及身份证等有效证件，以确保车辆合法使用及驾驶人具备驾驶资格。
2. 驾车人必须遵守《中华人民共和国道路交通安全法》，如有违规操作，由驾车人承担全部责任。
3. 驾车人提供搭车服务的行车过程中发生意外事故，应根据有关交通法规及保险条例，进行相关责任认定及赔偿处理。若乘车人不遵守交通法规造成的意外或损失，损失由乘车人个人承担。
4. 驾车人在驾驶前、中，不得喝酒、不得食用、饮用含有乙醇、神经类食品、药品等。
三、 乘车人责任
1. 乘车人出现不安全或对车内设施不当操作的行为时，要遵守驾车人的提醒和指导。
2. 乘车人不可携带易燃、易爆、危险品、宠物上车，应注意保持车内清洁，爱护车内设施。
3. 乘车人下车时应注意携带个人物品，如遗失在驾车人车上，无论协议终止与否，驾车人均有义务归还物品，并由乘车人自行领取。
4. 乘车人驾驶其拼车的车辆必须得到驾车人的许可，并确保乘车人的驾驶证合法有效。如果由于乘车人无证驾驶造成事故，由乘车人承担全部责任（包括对驾车人和第三方损失的赔付）。
四、 双方责任
车辆费用根据使用天数按月结算由乘车人统一结算。如因燃油价格变动或因政策因素而导致班车收费标准，另行通知。
为规范乘车行为，减少因此带来的纠纷，特制定本协议，双方共同遵照执行。本协议各方签字后生效，每人各执一份。本协议未尽事宜，由双方协商解决。
驾车人：乘车人：
_________年___月___日 _________年___月___日
免责协议书 篇4
车主（以下简称甲方）：
姓名： 性别： 年龄 ：
身份证号码：
搭车（以下简称乙方）：
姓名： 性别： 年龄 ：
身份证号码：
根据国家有关法律、法规，甲、乙双方在自愿、平等、互利的基础上，经协商一致，就搭车的事宜上达成协议如下：
一、 1 ．搭车路程
出发地点： 目的地点：
2. 搭车费用： 元。
二、双方的责任及义务：
1 、甲乙双方都承诺友好互助，遵守交通规则，不得故意影响和阻碍车辆的正常行驶和车内的正常秩序。乙方在车上不得发生吸烟、吐痰等非文明行为，因乙方过失或过错使人员伤害、车辆发生事故及车辆、产生违章罚款以及设施受到损坏，乙方应承担责任并赔偿损失。
2 、甲方提供按国家规定缴纳保险的车辆。双方约定，车辆发生意外事故构成人员伤亡或财产损失的，除与车辆有关的保险公司赔偿外，甲方不承担乙方的其他任何连带责任和赔偿。
3、出行过程中发生的第三方导致的责任事故以及损失，本车驾乘人员之间互不承担事故的任何责任，但有互相援助的义务。
4 、双方约定，不得携带危险品等法律法规禁止携带/运输的物品。因不可抗力（如自然灾害、地震、国家政策变化等）原因造成甲乙双方损失的，双方互不承担责任。如由于乙方操作不当等原因造成车内污染或车辆附属设施损害，由乙方负责清洁、修复或赔偿。
5、在搭车期间内，甲、乙双方如有一方有特殊情况需解除或者中断协议的，必须提前通知对方，协商后解决。
6、双方承诺无传染病、心脏病、严重晕车以及不适宜乘坐车辆出行的疾病与缺陷，若发生上述情况，需终止或者中止本协议的，应第一时间中止或终止。
7、拼车是朋友结伴而行，非赢利行为，双发不得引发商业行为，如：过分强调按时乘坐与到达、向他方提出投诉、索要发票等；参与者是在自愿参加与退出、风险与责任自负的原则上组成的。
8、乙方下车时应注意携带自己的物品，如遗失在甲方车上，无论协议终止与否，甲方均有义务归还物品，并由乙方自行领取。
三、其它条款
1 、甲、乙双方签署本协议时，应具有完全民事行为能力，对各自的权利、义务、责任清楚明白，并愿按合同规定严格执行，如一方违反本协议，另一方有权按本合同规定索赔。
2 、本协议未尽事宜，经双方协商一致可订立补充条款，本协议及其补充条款内空格部份填写的文字与铅印文字具有同等效力。
3 、本协议和补充条款及附件共有贰页，壹式俩份，甲、乙双方各执壹份，均有同等效力，签字即生效。
甲方： 乙方：
日期： 日期：
免责协议书 篇5
“孤雁北上·梦圆北京”活动安全免责协议书 甲方：东莞桥头阳光社（以下简称甲方）
乙方： （桥头镇孤寡老人及志愿者）（以下简称乙方）
甲乙双方根据《中华人民共和国合同法》等法律法规，经甲乙双方协商一致，达成如下协议：
第一条：此次活动由东莞桥头阳光社统一组织桥头镇孤寡老人及志愿者出游，本次活动是东莞市团委主办的“梦想.行动”之帮助东莞桥头阳光社圆梦的活动，资金由东莞百分百实业集团捐助。
第二条：本次活动为非盈利公益性质活动，甲方承担保障乙方在此次活动中交付旅行社费用及为乙方购买人身意外险的责任。乙方自愿参加此次活动。乙方理解、同意和签署此有关责任豁免、权利放弃和风险承担的协议。
第三条：乙方作为一名身体健康的成年人，具有完全民事行为能力，依法对自身的人身和财产安全具有审慎的保障义务。已熟知并同意本次活动的所有行程与活动安排，充分了解此次活动的潜在风险，愿意独立承担本次活动中可能发生的人身或财产损害。放弃对阳光社及其他同行成员提出民事赔偿的权利。
第四条：如在此次活动中，乙方未遵从甲方负责人员的统一调配和管理，出现任何其自身人身、财产损失或对第三方造成人身、财产侵权，损失及赔偿结果由参与者自行承担。
第五条：乙方在活动过程中如因非他人侵权的原因遭受人身或财产损害，将独立的向保险公司索赔或自行承担损失。如因他人侵权的原因遭受人身或财产损害，将独立的向保险公司索赔或向加害人索赔。乙方同意，如有损害结果发生，甲方的任何建议均不构成对损害结果的故意或过失，乙方不得要求甲方承担任何赔偿责任。
第六条：乙方同意，在活动过程中乘坐的交通工具，一旦发生交通事故，独立的向保险公司索赔，放弃向甲方索赔的权利，不涉及任何其他活动参加者。
第七条：乙方同意，如遇可能损害本人人身或财产安全的事故发生，所有活动参加者均拥有自救的权利，但无救助他人的义务。所有的救助行为都是基于完成自救基础之上的见义勇为或道义上的责任，并不构成任何必须履行的民事义务。
第八条：如在此次活动中，乙方因个人行为导致其自身人身、财产损失或对第三方造成人身、财产侵权，损失及赔偿结果由乙方自行承担。（如活动前、中、后发生个人物品的损坏或丢失、与他人冲突、急性疾病、意外事故等，甲方不承担因意外伤亡或个人的经济损失而产生的任何法律责任和相关的费用。）
第九条：乙方清楚知道车辆行驶过程中及中途游览过程中是有潜在危害的。活动中会有意外受伤，心脑血管疾病发作等，乙方自愿参加本次出游活动。因此，乙方同意承担和接受任何和所有的伤害的风险。并且，乙方免除甲方的法律责任。
第十条：到达目的地后，甲方如发现参与者无论任何原因不能完成此次活动，均在活动结束前有权要求乙方退出活动，如出现意外事件、意外事故等，责任均由乙方本人承担。
第十一条：乙方如有特殊情况需要中途离开务必通知甲方负责人，声明自愿离开，离队后的安全、经济及一切连带责任自负。在活动中若乙方私自离队，造成的一切人身、财产侵权，损失均由乙方本人承担。
第十二条：如在活动中乙方因为违反相关法律法规的行为造成第三方受损的，由乙方单独承担所有法律责任，与甲方无关。
第十三条：本协议自甲乙双方签订之日起生效。协议一经签署立即生效直至本次活动结束。协议签订后不能撤销，受法律保护。
第十四条：本协议如在履行过程中发生争议，由双方协商解决；协商不成的，任何一方有权向乙方住所地人民法院起诉。
第十五条：本协议一式两份，双方各执一份，每份均具有同等法律效力。
第十六条：本协议未尽事宜，由甲乙双方另行协商确定。
甲方(盖章)：
法人代表签字：
日期：
签订地点：
乙方(盖章)：
法人代表签字：
日期：
免责协议书 篇6
甲方:
乙方:
一、前言
1.施工方应认真贯彻执行国家和省、市有关高空作业安全法规、标准和规范;
2.认真组织实施安全技术措施，确保高空作业安全经费的合理投入;
3.组织定期安全检查，消除事故隐患制止违章作业和违章作为;
4.负责员工的入场高空作业安全教育和安全技术培训工作;
5.负责对施工现场使用的高空作业安全设备和临时高空作业安全组织检查，合格后方准使用;
6.负责建立高空作业安全岗位责任制，对实际情况组织检查和考评;不使用无证人员上岗作业;
7.不使用伪劣防护设施和用品;
8.发生高空作业安全事故要立即上报，保护好现场，参加事故的调查;拟订高空作业安全预防措施，并组织实施。
二、物件安全
1.高空作业中所用的物料应堆放平稳，不可妨碍安全通道处。传递物件时不能抛掷。
2.对作业中的走道、通道板和登高用具等，都应随时加以清扫干净。
3.拆卸下来的物体、剩余材料和废料等都要及时清理和及时运走，不得任意乱置或向下丢弃。
4.各施工作业场所内，凡有坠落可能的任何物料，都要一律先行撤除，以防坠落伤人。
三、设施安全
1.在施工组织设计中应确定用于现场施工的登高和攀登设施。现场登高应借助建筑结构或脚手架上的登高设施，也可采用载人的垂直运输设备。进行攀登作业时可使用梯子或采用其他攀登设施。
2.攀登的用具，结构构造上必须牢固可靠高空作业免责协议书高空作业免责协议书。供人上下的踏板其使用荷载不应大于1100N。当梯面上有特殊作业，重量超过上述荷载时，应按实际情况加以验算;
3.移动式梯子，均应按现行的国家标准验收其质量。梯脚底部应坚实，不得垫高使用。梯子的上端应有固定措施。立梯工作角度以75°±5°为宜，踏板上下间距以30cm；
4.使用直爬梯进行攀登作业时，攀登高度以5m为宜。超过2m时，宜加设护笼，超过8m时，必须设置梯间平台。
四、高空作业
1.凡在高地面2米及以上的地点进行的工作，都应视作高处作业凡能在地面上预先作好的工作，都必须在地面上作，尽量减少高处作业。
2.担任高处作业人员必须身体健康，患有精神病、癫痫病及经医师鉴定患有高血压，心脏病等不宜从事高处作业病的人员，不准参加高处作业。凡发现工作人员有饮酒、精神不振时，禁止登高作业。高处作业均须先搭建脚手架或采取防止队坠落措施，方可进行。
3.在坝顶、陡坡、屋顶、悬崖、杆塔、吊桥以及其他危险的边沿进行工作，临空一面应装设安全网或防护栏杆，否则工作人员须使用安全带。峭壁、陡坡的场地或人行道上的冰雪、碎石、泥土须经常清理，靠外面一侧须设1米高的栏杆。在栏杆内侧设18厘米高的侧板或土埂，以防坠物伤人。
4.在没有脚手架或者在没有栏杆的脚手架上工作，高度超过1.5米，必须使用安全带，或采取其他可靠的安全措施。安全带在使用前应进行检查，试验荷重为225公斤,试验后检查是否有变形、破裂等，并做好试验记录。不合格的安全带应及时处理。
5.安全带的挂钩或绳子应挂在结实牢固的构件上或专为挂安全带用的钢丝绳上。禁止挂在移动或不牢固的物件上。
6.高处工作应一律使用工具袋。较大的工具应用绳拴在牢固的构件上，不准随便乱放，以防止从高空坠落发生事故高空作业免责协议书高空作业免责协议书。
7.在进行高处工作时，除有关人员处，不准他人在工作地点的下面行或逗留，工作地点下面应围栏或装设其他保护装置，防止落物伤人。如在格栅式的平台上工作，为了防止工具和器材掉落，应铺设木板。
8.不准将工具及材料上下投掷，要用绳系牢后往下或往上吊送，以免打伤下方工作人员或击毁脚手架。
9.上下层同时进行工作时，中间必须搭设严密牢固的防护隔板，罩棚或其他隔离设施，工作人员必须戴安全帽。
12.禁止登在不坚固的结构上(如石棉瓦屋顶)进行工作。为了防止误登，应在这种结构的必要地点挂上警告牌
五、用电安全
1.靠近电源线路作业前，联系相关单位拉闸停电。确认停电后方可进行工作，并应在工作区域设置绝缘挡壁，严禁在高压线下作业。
2.所接触到的一切电气、机械设备的金属外壳和行车轨道等必须有可靠的接地或重复接地安全措施。
3.对于非电气人员不准其装修电气设备和线路。如果使用手持电动工具，必须保证其绝缘可靠，有良好的接地或接零措施，操作时应戴好绝缘手套
六、其它
1.施工过程中若发现高空作业的安全设施有缺陷或隐患，务必立即处理解决。
2.对危及人身安全的隐患，应立即停止作业，进行整改。所有安全防护设施和安全标志等，任何人都不得擅自移动和拆除。
3.有些确因施工需要而必须拆除或移位的，都要报经施工负责人同意后才能动手拆移，并在工作完毕后即行复原。
以上协议自签字当日生效,长期有效。若因施工单位违反本协议或本协议以外其他因素造成的安全事故及人身伤害均与甲方无关,如果施工单位在施工过程中因操作不当給甲方造成财产损失的,应当无条件赔偿.
甲方乙方
代表人代表人
签约日期年月日
免责协议书 篇7
甲方（车主）：
姓名：______________ 身份证号码：____________________________联系电话： 乙方（拼车人）：
1、姓名：___________ 身份证号码：___________________________ 联系电话：
2、姓名：___________ 身份证号码：___________________________ 联系电话：
3、姓名：___________ 身份证号码：___________________________ 联系电话：
一、双方定义
“驾车人”甲方是指在参加自发组织的活动中的拥有自有或对所驾车辆有合法使用权并具有合法驾驶资格的人，所驾车辆具备合法上路条件，在驾驶车辆过程中对自身及拼车人身安全已尽合理注意义务，没有身体不适或酒后不适合驾车的情况下驾驶车辆。
“拼车人”乙方是指参加自发组织活动中的没有自主交通工具的人员，为完成参加目的，自愿拼乘驾车人、委托驾车人帮助自己的人。委托人承担拼车行为所必须的`油费、路桥费等,不收取劳务费等其他费用。车辆在行驶过程中由拼车人分摊的汽油费、过路、过桥费等因车辆产生的费用，并非车主向非驾车人收取的劳务费用。
二、 双方权利责任义务：
1、甲方在提供搭车服务的行车过程中发生意外事故，应根据有关交通法规及保险条例，进行相关责任认定及赔偿处理。若乙方不遵守交通法规造成的意外或损失，损失由乙方承担。
2、甲乙双方离开车辆时，应注意关好自己一侧的车窗，驾车人应注意锁好车门。如因未锁门或未关窗造成损失，由过错方承担全部损失。
3 、乙方出现不安全或对车内设施不当操作的行为时，要遵守甲方的提醒和指导。
4 、乙方不可携带易燃、易爆、危险品、宠物上车，应注意保持车内清洁，爱护车内设施。如由于乙方操作不当等原因造成的车内污染或车辆或附属设施损害，由乙方负责清洁、修复或赔偿。
5 、乙方下车时应注意携带自己的行李物品，如遗失在甲方车上，无论协议终止与否，甲方均有义务归还物品，并由乙方自行领取。
6 、乙方如中途欲换乘其它车辆，视为本协议提前终止，乙方应提前告知甲方。如短程离开再返或擅自离开，甲方不对其离开期间的人身财产安全负责。
7 、乙方驾驶车辆必须得到甲方的许可，并确保自己的驾驶证合法有效。如果由于乙方无证驾驶造成事故，由乙方承担全部责任（包括对甲方和第三方损失的赔付）。
8 、行车途中如遇任何非双方故意因素（如交通意外情况、车辆故障、第三者盗抢、自然灾害等不可抗力因素）导致交通事故，或造成人财物损失的，甲乙双方各自承担自己一方的损失。
9、车辆在自驾拼车过程中造成第三方的人、财、物的损失损害的，由当时驾驶员及甲方共同承担(如甲方为驾驶员,则由甲方全部承担)。
10、为规范拼车过程中参加者的拼车行为，减少因此带来的纠纷，特制定本协议，双方共同遵照执行。本协议各方签字后生效，每人各执一份。
签定日期： 年 月 日
免责协议书 篇8
根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规的规定，甲、乙双方在平等、自愿的基础上，就甲方将房屋租用于乙方使用，乙方承担甲方房屋事宜，为明确双方权利义务，经协商一致订立本合同。
第一条：房屋的坐落、面积、装修、设施情况
甲方出租给乙方的房屋房
第二条租赁期限、用途
1、该房屋租赁期共个月。自年月日起至年月日止。
2、乙方向甲方承诺，租赁该房屋仅作为本人住宿使用。
3、租赁期满，甲方有权收回出租房屋，乙方应如期交还。
乙方如要求续租，则必须在租赁期满1个月之前书面通知甲方，经甲方同意后，重新签订租赁合同。
第三条租金及支付方式
1、该房屋每月租金为 元(大写万仟佰拾元整)。租金总额为 元(大写万仟佰拾元整)。
2、乙方每_____向甲方交纳房屋租金。房屋租赁到期后，甲方有权收回出租房屋，乙方应在合同时间内搬离租赁房屋，在同等条件下乙方有权先租。如乙方续租，需在合同期满提前一个月交纳续租金。
第四条：租赁期间相关费用甲方应承担的费用
1)租赁期间，房屋和土地的产权税由甲方依法交纳。乙方应承担的费用：
1)水、电、闭路电视费、燃气费、电话费、垃圾费，乙方应按时交纳自行负担的费用。
2)因目前房屋所在小区不缴纳停车费、物业费和取暖费等，此协议租金不含以上费用，如果政府有关部门征收相关费用，由乙方承担。
第五条：房屋修缮与使用
1、在租赁期内，甲方应保证出租房屋的使用安全。甲方提出进行维修，乙方应积极协助配合，乙方不得以任何理由阻挠甲方维修。
2、乙方应合理使用其承租的房屋及其附属设施。如因使用不当造成房屋以及设施损坏的，乙方应立即负责修复或经济赔偿。如因使用不当造成事故或人生伤害的由乙方自负。
第六条：违约责任
1、甲方因不能提供本合同约定的房屋而解除合同的，应支付乙方本合同租金总额3?%的违约金;
甲方违反本合同约定，无故提前收回房屋的，应按照合同总租金的3?%向乙方支付违约金;
2、房屋租赁期间，乙方有下列行为之一的，甲方有权解除合同，收回出租房，乙方应按照合同总租金的3%向甲方支付违约金
1)未经甲方书面或口头同意，转借、转租、装修、承租房屋。
2)损坏承租房屋或设施，在甲方提出合理期限内仍未修复或赔偿的。
3)未经甲方书面同意或口头同意，改变本合同约定的家庭住房租赁用途。
4)利用承租房存放危险物品或进行违法活动以居住的房去经营。
5)合同到期内提前一个月，没有交纳下次房租费，视为不租，合同无效。甲方有权租给他人，乙方要配合甲方租房、看房。
6)逾期未按约定应当由乙方交纳的各项费用，已经给甲方造成损害的。
7)如乙方租期未满需退房，甲方概不退还押金。
第七条：房屋交付及收回的验收
1、甲方应保证租赁房屋本身及附属设施、设备处于能够正常使用状态。验收时双方共同参与，如水、电、家具、电器、装修、器物等硬件设施、设备有异议应当场提出。当场难以检测判断的，应于三日内向双方说明。
2、乙方在租房期间水、电、家具、电器损坏，由乙方承担配件维修费用。
3、乙方应于房屋租期满后，将承租房房屋及附属设施、家具电器设备交还甲方。应保
证房屋及设施、水、电、家具、电器设备的完好状态，不得留存物品或垃圾影响房屋的正常使用，甲方将押金退还给乙方，对未经同意留存的物品，甲方有权处理。
第八条：免责条件
1、因不可抗拒原因致使本合同不能继续履行或造成的损失，甲、乙双方互不承担责任。因国家政策需要拆迁，使甲、乙双方造成损失的，互不承担责任。
2、因上述原因终止合同的，租金按实际使用的计算，多退少补。
3、不可抗拒是指“不能预见”、不能避免、不能客服”的情况。
4、本院停放车辆不收任何费用，丢失车辆由车主自己承担相应损失。
第九条：押金
水、电、家具、电器信誉保证押金，房屋押金为，合同签订之日起缴纳，房租期满验收合格后由甲方原数退还乙方。
甲、乙双方验收水、电、家具、电器能正常使用后由甲方验收签名。乙方需提供真实有效身份证复印件一张。
第十条：争议解决
本合同未尽事宜，经甲、乙双方协商，可补充条款内容。补充条款内容及附件均为本合同组成部分与本合同具有同等法律效力。
本合同项下发生的争议，由双方当事人协商或申请调解;协商或调解解决不成的，按下列提请北京市仲裁委员会仲裁。
备注：家具与电器清单：大衣柜、小衣柜、床(2张)、席梦思(2张)、沙发、茶几、电视柜(2张)、床头柜、餐桌、餐椅(4把)、电脑桌、空调(2个)、彩电、机顶盒、冰箱、热水器、洗衣机(均为甲方所有)
补充条款：
甲方：乙方：电话：电话：身份证号：身份证号：年月日
本合同及附件一式两份，甲、乙双方各持一份。签字后生效。
甲方： 日期：
乙方： 日期：
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