房屋租赁合同【合集7篇】
随着法治精神地不断发扬,人们愈发重视合同,合同的法律效力与日俱增,正常情况下,签订合同必须经过规定的方式。拟定合同的注意事项有许多,你确定会写吗?下面是小编精心整理的房屋租赁合同7篇,希望能够帮助到大家。
房屋租赁合同 篇1
甲方: (出租人)
乙方: (承租人)
双方经友好协商,根据《合同法》及国家、当地政府对房屋租赁的有关规定,就租赁房屋一事达成以下协议。
第一部分 房屋概况
第一条 甲方保证向乙方出租的房屋系(本人,共有)拥有完全所有权和使用权,设有房屋它项权利有
(如果房屋是共有,则还应增加:已经共有人同意,附书面同意声明。如果是委托租赁,应有房屋所有权人与受托人的委托协议书)
第二条 房屋法律概况
1、房屋所有权证书登记人: ,身份证号码: ;
2、房屋所有权证书编号: ;
3、土地使用权证书编号: ;
4、房屋所有权证书上登记的房屋建筑面积: ;
5、房屋的使用面积:
6、房屋的附属建筑物和归房屋所有权人使用的设施:
第三条 出租房屋概况 (包括从落地址、名称、用途、间数、建筑面积、使用面积、地面、墙壁质量、家具设备等)
第四条 租赁期限、用途
1、该房屋租赁期共 个月。自 年 月 日起至 年 月 日止。
2、乙方向甲方承诺,租赁该房屋仅作为使用。
3、租赁期满,甲方有权收回出租房屋,乙方应如期交还。
乙方如要求续租,则必须在租赁期满 个月之前书面通知甲方,经甲方同意后,重新签订租赁合同。
第五条 租金及支付方式
1、 该房屋每月租金为 元(大写 万 仟 佰 拾 元整)
租金总额为 元(大写 万 仟 佰 拾 元整)
2、 房屋租金支付方式如下:
甲方收款后应提供给乙方有效的收款凭证。
第六条 租赁期间相关费用及税金
1、 甲方应承担的费用:
(1)租赁期间,房屋和土地的产权税由甲方依法交纳。如果发生政府有关部门征收本合同中未列出项目但与该房屋有关的费用,应由甲方负担。
(2)_______________________________
2、乙方交纳以下费用:
(1)乙方应按时交纳自行负担的费用。
(2)甲方不得擅自增加本合同未明确由乙方交纳的费用。
第七条 房屋修缮与使用
1、在租赁期内,甲方应保证出租房屋的使用安全。该房屋及所属设施的维修责任除双方在本合同及补充条款中约定外,均由甲方负责(乙方使用不当除外)
甲方提出进行维修须提前 日书面通知乙方,乙方应积极协助配合。
乙方向甲方提出维修请求后,甲方应及时提供维修服务。
对乙方的装修装饰部分甲方不负有修缮的义务。
2、乙方应合理使用其所承租的房屋及其附属设施。如因使用不当造成房屋及设施损坏的,乙方应立即负责修复或经济赔偿。
乙方如改变房屋的内部结构、装修或设置对房屋结构有影响的设备,设计规模、范围、工艺、用料等方案均须事先征得甲方的书面同意后方可施工。租赁期满后或因乙方责任导致退租的,除双方另有约定外,甲方有权选择以下权利中的一种:
(1)依附于房屋的装修归甲方所有。
(2)要求乙方恢复原状。
(3)向乙方收取恢复工程实际发生的费用。
第八条 房屋的转让与转租
1、租赁期间,甲方有权依照法定程序转让该出租的房屋,转让后,本合同对新的房屋所有人和乙方继续有效。
2、未经甲方同意,乙方不得转租、转借承租房屋。
3、甲方出售房屋,须在 个月前书面通知乙方,在同等条件下,乙方有优先购买权。
第九条 合同的变更、解除与终止
1、双方可以协商变更或终止本合同。
2、甲方有以下行为之一的,乙方有权解除合同:
(1)不能提供房屋或所提供房屋不符合约定条件,严重影响居住。
(2)甲方未尽房屋修缮义务,严重影响居住的。
3、房屋租赁期间,乙方有下列行为之一的,甲方有权解除合同,收回出租房屋;
(1)未经甲方书面同意,转租、转借承租房屋。
(2)未经甲方书面同意,拆改变动房屋结构。
(3)损坏承租房屋,在甲方提出的合理期限内仍未修复的。
(4)未经甲方书面同意,改变本合同约定的房屋租赁用途。
(5)利用承租房屋存放危险物品或进行违法活动。
(6)逾期未交纳按约定应当由乙方交纳的各项费用,已经给甲方造成严重损害的。
(7)拖欠房租累计 个月以上。
4、租赁期满前,乙方要继续租赁的,应当在租赁期满 个月前书面通知甲方。如甲方在租期届满后仍要对外出租的,在同等条件下,乙方享有优先承租权。
5、租赁期满合同自然终止。
6、因不可抗力因素导致合同无法履行的,合同终止。
第十条 房屋交付及收回的验收
1、甲方应保证租赁房屋本身及附属设施、设备处于能够正常使用状态。
2、验收时双方共同参与,如对装修、器物等硬件设施、设备有异议应当场提出。当场难以检测判断的,应于 日内向对方主张。
3、乙方应于房屋租赁期满后,将承租房屋及附属设施、设备交还甲方。
4、乙方交还甲方房屋应当保持房屋及设施、设备的完好状态,不得留存物品或影响房屋的正常使用。对未经同意留存的物品,甲方有权处置。
第十一条 甲方违约责任处理规定
1、甲方因不能提供本合同约定的房屋而解除合同的,应支付乙方本合同租金总额 %的违约金。甲方除应按约定支付违约金外,还应对超出违约金以外的损失进行赔偿。
2、如乙方要求甲方继续履行合同的,甲方每逾期交房一日,则每日应向乙方支付日租金 倍的滞纳金。甲方还应承担因逾期交付给乙方造成的损失。
3、由于甲方怠于履行维修义务或情况紧急,乙方组织维修的,甲方应支付乙方费用或折抵租金,但乙方应提供有效凭证。
4、甲方违反本合同约定,提前收回房屋的,应按照合同总租金的 %向乙方支付违约金,若支付的违约金不足弥补乙方损失的,甲方还应该承担赔偿责任。
5、甲方因房屋权属瑕疵或非法出租房屋而导致本合同无效时,甲方应赔偿乙方损失。
第十二条 乙方违约责任
1、租赁期间,乙方有下列行为之一的,甲方有权终止合同,收回该房屋,乙方应按照合同总租金的 %向甲方支付违约金。若支付的违约金不足弥补甲方损失的,乙方还应负责赔偿直至达到弥补全部损失为止。
(1)未经甲方书面同意,将房屋转租、转借给他人使用的;
(2)未经甲方书面同意,拆改变动房屋结构或损坏房屋;
(3)改变本合同规定的租赁用途或利用该房屋进行违法活动的;
(4)拖欠房租累计 个月以上的.。
2、在租赁期内,乙方逾期交纳本合同约定应由乙方负担的费用的,每逾期一天,则应按上述费用总额的 %支付甲方滞纳金。
3、在租赁期内,乙方未经甲方同意,中途擅自退租的,乙方应该按合同总租金 %的额度向甲方支付违约金。若支付的违约金不足弥补甲方损失的,乙方还应承担赔偿责任。
4、乙方如逾期支付租金,每逾期一日,则乙方须按日租金的 倍支付滞纳金。
5、租赁期满,乙方应如期交还该房屋。乙方逾期归还,则每逾期一日应向甲方支付原日租金 倍的滞纳金。乙方还应承担因逾期归还给甲方造成的损失。
第十三条 免责条件
1、因不可抗力原因致使本合同不能继续履行或造成的损失,甲、乙双方互不承担责任。
2、因国家政策需要拆除或改造已租赁的房屋,使甲、乙双方造成损失的,互不承担责任。
3、因上述原因而终止合同的,租金按照实际使用时间计算,不足整月的按天数计算,多退少补。
4、不可抗力系指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况.
第十四条 本合同未尽事宜,经甲、乙双方协商一致,可订立补充条款。补充条款及附件均为本合同组成部分,与本合同具有同等法律效力。
第十五条 争议解决
本合同项下发生的争议,由双方当事人协商或申请调解;协商或调解解决不成的,按下列第 种方式解决(以下两种方式只能选择一种)
1、提请仲裁委员会仲裁。
2、依法向有管辖权的人民法院提起诉讼。
第十六条 其他约定事项
1、__________________________
2、__________________________
第十七条 本合同自双方签(章)后生效。
第十八条 本合同及附件一式 份,由甲、乙双方各执 份。具有同等法律效力。
甲方: 乙方: .
身份证号(或营业执照号) 身份证号:
电话: 电话:
传真: 传真:
地址: 地址:
邮政编码: 邮政编码:
房产证号:
房地产经纪机构资质证书号码:
签约代表:
签约日期: 年 月 日 签约日期: 年 月 日
签约地点: 签约地点:
房屋租赁合同 篇2
本合同双方当事人:
出租方(以下简称甲方):_________________________
(本人)(授权代表)姓名:__________
身份证:___________________
地址:_______________________,邮政编码:________
联系电话:_______;
承租方(以下简称乙方):_________________________
(本人)(授权代表)姓名:__________
身份证:___________________
地址:_______________________,邮政编码:________
联系电话:_______;
根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国城市房地产管理法》及其他有关法律、法规规定,在平等、自愿、协商一致的基础上,甲、乙双方就下列房屋的租赁达成如下协议:
第一条 房屋基本情况
甲方房屋(以下简称该房屋)坐落于_____ ;位于第_____层,建筑面积 _____ 平方米
第二条 房屋用途
该房屋用途为_____。
除双方另有约定外,乙方不得任改变房屋用途。
第三条 租赁期限
租赁期限自_____年_____月_____日至_____年_____月_____日止。
第四条 租金
该房屋租金为(人民币)每年_____元整(每月_____元)。
租赁期间,如遇到市场变化,双方可另行协商调整租金标准;除此之外,出租方不得以任何理由任意调整租金。
第五条 付款方式
乙方应于本合同生效之日向甲方支付租金。租金按_____(年)(月)(季度)结算,另支付房屋押金_____元,电器押金_____元
第六条 交付房屋期限
甲方于本合同生效之日起,将该房屋交付给乙方。
第七条 甲方对产权的承诺
甲方保证在出租该房屋没有产权纠纷;除补充协议另有约定外,有关按揭、抵押债务、税项及租金等,甲方均在出租该房屋前办妥。出租后如有上述未清事项,由甲方承担全部责任,由此给乙方造成经济损失的,由甲方负责赔偿。
第八条 附属设备使用及发生故障、问题的约定
1) 甲方承诺,所有设备(空调、全自动洗衣机、冰箱、太阳能热水器、饮水机、抽油烟机、有线电视、自来水管、灯具等家用设备)经乙方试用均为完好使用状态,若出现故障由乙方根据需要自行解决。
2) 乙方应妥善使用水池,便池,避免堵塞。因使用不当引起的下水管道堵塞障碍时,由乙方自行修理解决。
3) 租赁期间,日常的房屋维修由乙方承担。因乙方管理使用不善造成房屋及其相连设备的损失和维修费用,由乙方承担责任并赔偿损失。
第九条 关于双方的责任和义务
1) 乙方入住后,应保持周围环境整洁并做好防火防盗等安全工作,如发生事故,乙方应付全部责任。
2) 乙方不得随意损坏房屋设施,如需改变房屋的内部结构和装修或设置对房屋结构影响的设备,需先征得甲方书面同意,投资由乙方自理。退租时,除另有约定外,甲方有权要求乙方按原状恢复或向甲方交纳恢复工程所需费用。
3) 如发生自然损坏,乙方应及时通知甲方,并积极配合甲方给予修复。
第十条 关于房屋租赁期间的有关费用
在房屋租赁期间,以下费用由乙方支付,并由乙方承担延期付款的违约责任:
1. 水、电费;
2. 煤气费;
3. 有线电视费;
4. ____________________
5. ____________________
在租赁期,如果发生政府有关部门征收本合同未列出项目但与使用该房屋有关的费用,均由乙方支付。
第十一条 租赁期满
租赁期满后,本合同即终止,届时乙方须将房屋退还甲方。如乙方要求继续租赁,则须提前____个月书面向甲方提出,甲方可根据实际情况,在同等的条件下给予优惠,如同意继续租赁,则续签租赁合同。
第十二条 因乙方责任终止合同的约定
乙方有下列情形之一的,甲方可终止合同并收回房屋,造成甲方损失,由乙方负责赔偿:
1) 擅自将承租的房屋转租的;
2) 擅自将承租的.房屋转让、转借他人或擅自调换使用的;
3) 擅自拆改承租房屋结构或改变承租房屋用途的;
4) 拖欠租金的;
5) 利用承租房屋进行违法活动损害公共利益的;
6) 故意损坏承租房屋的;
7) 乙方生活习惯(喧哗、吵闹、酗酒、夜归频繁等)影响到四周邻里间正常生活的。
第十三条 提前终止合同
租赁期间,任何一方提出终止合同,需提前____月书面通知对方,经双方协商后签订终止合同书,在终止合同书签订前,本合同仍有效。
6. 如因国家建设、不可抗力因素或出现本合同第十条规定的情形,甲方必须终止合同时,一般应提前____个月书面通知乙方。乙方的经济损失甲方不予补偿。
若乙方提前终止合同或搬走,闲置房屋,剩余租金不再退还,甲方有权即时出租。
第十五条 违约责任
租赁期间双方必须信守合同,任何一方违反本合同的规定,按年度须向对方交纳年度租金的_____%作为违约金。乙方逾期未交付租金的,每逾期一日,甲方有权按月租金的____%向乙方加收滞纳金。
第十六条 不可抗力
因不可抗力原因导致该房屋毁损和造成损失的,双方互不承担责任。
第十七条 其它
本合同未尽事宜,由甲、乙双方另行议定,并签定补充协议。补充协议与本合同不一致的,以补充协议为准。
第十八条 合同效力
本合同之附件均为本合同不可分割之一部分。本合同及其附件内空格部分填写的文字与印刷文字具有同等效力。
本合同及其附件和补充协议中未规定的事项,均遵照中华人民共和国有关法律、法规执行。
第十九条 争议的解决
本合同在履行中发生争议,由甲、乙双方协商解决。协商不成时,甲、乙双方同意仲裁,仲裁裁决是终局的,对双方均有约束力。
第二十条 合同份数
本合同连同附件共____页,一式____份,甲、乙双方各执一份,均具有同等效力。
甲方(签字/签章):_______________ 乙方(签字/签章)_______________
授权代表(签字):________________ 授权代表(签字):________________
____年____月____日 ____年____月____日
房屋租赁合同 篇3
出租方(以下简称甲方)__________________
身份证:___________________联系电话:_____________
承租方(以下简称乙方)_____________________
身份证:___________________ 联系电话:_____________
根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国城市房地产管理法》及其他有关法律、法规规定,在平等、自愿、协商一致的基础上,甲、乙双方就下列房屋的租赁达成如下协议:
第一条 房屋基本情况 甲方房屋(以下简称该房屋)
地址:_______________________________________________________________
第二条 租赁期限 租赁期限自________年___月___日至_______年___月___日止。
第三条 房屋租金 该房屋租金为__________________元整,每月_________元人民币。 租赁期间,如遇到市场变化,双方可另行协商调整租金标准;除此之外,出租方不得以任何理由任意调整租金。
第四条 付款方式:按_____________支付,另付押金____________元,租房终止,乙方结清各项费用后,甲方将押金退还乙方,不计利息。
第五条 关于房屋租赁期间的有关费用 在房屋租赁期间,以下费用由乙方支付,并由乙方承担延期付款的.违约责任: 1.水、电费; 2.煤气费; 3.电话费。物业管理费和暖气费用由_______________支付。
第六条 租赁期满 租赁期满后,本合同即终止,届时乙方须将房屋退还甲方。如乙方要求继续租赁,则须提前____个月书面向甲方提出,甲方在合同期满前____个月内向乙方正式书面答复,如同意继续租赁,则续签租赁合同。
第七条 因乙方责任终止合同的约定 乙方有下列情形之一的,甲方可终止合同并收回房屋,造成甲方损失,由乙方负责赔偿:
1.擅自将承租的房屋转租的;
2.擅自将承租的房屋转让、转借他人或擅自调换使用的;
3.擅自拆改承租房屋结构或改变承租房屋用途的;
4.拖欠租金累计达____个月;
5.利用承租房屋进行违法活动的;
6.故意损坏承租房屋的;
第八条 提前终止合同 租赁期间,任何一方提出终止合同,需提前_____月书面通知对方,经双方协商后签订终止合同书,在终止合同书签订前,本合同仍有效。 如因国家建设、不可抗力因素或出现本合同第十条规定的情形,甲方必须终止合同时,一般应提前_____个月书面通知乙方。乙方的经济损失甲方不予补偿。
第九条 本合同未尽事宜,由甲、乙双方另行议定,并签定补充协议。补充协议与本合同不一致的,以补充协议为准。本合同连同附件共___页,一式___份,甲、乙双方各执一份,均具有同等 效力。
甲方(签章)____________________ 乙方(签章)____________________
________年______月______日 _______年______月______日
房屋租赁合同 篇4
原告:xxx,住所地:xxx,法定代表人:xxx。
被告:xxx,男,1986年8月14日出生,身份证号码:xxxxxxx,住所地:xxxxx。
案由:房屋租赁合同纠纷
诉讼请求:
1、请求法院判令被告于 之前搬出租赁房屋;
2、请求法院判令被告支付违约金110925元(暂计算至起诉之日,实际应计算至被告搬迁之日);
(计算方式:从xx年1月1日计算至起诉之日xx年5月26日共145天,建筑面积共30.6平方米,日租金5元/平方米,按合同第十条约定按五倍租金计算违约金,145天x30.6平方米x5元/平方米x5倍=110925元)
3、请求法院判令被告支付从 年 月 日至 年 月 日止的水电费共计8933.4元;
4、本案的诉讼费用全部由被告承担。
事实和理由:
xx年,原告与被告签订了《房屋租赁合同》,约定原告将xx路478号共30.6平方米的`房屋出租给被告,租金每日5元/平方米,租期从xx年1月1日至xx年12月31日。在合同即将到期前的xx年10月22日,原告向被告送达书面通知,要求被告做好搬迁准备工作,被告亲自签收了通知。xx年12月26日,原告再次对被告送达了书面通知,要求被告于xx年1月24日前搬出租赁房屋。此后,原告又于xx年1月23日和2月13日分别两次书面通知被告要求尽快搬出租赁房屋,但被告均拒绝予以配合。
依租赁合同第十条第二项约定,租赁期满,乙方逾期不归还租赁物,则每逾期一天应向甲方支付逾期归还前日租金五倍的违约金,暂计算至起诉之日为110925元。被告尚拖欠水电费8933.4元,应一并支付。
原告认为,被告逾期拒绝搬迁的行为已构成违约,故诉至贵院,请求依法支持原告的诉讼请求。
此致
xx区人民法院
具状人:xxxx
xx年5月26日
房屋租赁合同 篇5
出租方: (以下简称甲方)
承租方: (以下简称乙方)
根据《中华人民共和国合同法》及相关法律的规定,甲、乙双方本着诚实、信用、平等、自愿的原则,达成如下租赁协议:
一、甲方将甲方依法享有所有权的位于 的土地(面积 平方米)租赁给乙方使用。乙方所承租的上述土地水、电、喷灌设备等设施具有良好的使用功能。
二、租赁期限:从月年 日止。
三、租金及支付方式
租金为元/年,乙方于合同签订时一次性向甲方付清全年租金。租金必须按时交付,如合同到期乙方续租,必须提前两个月与甲方协商,经甲方同意后,甲、乙双方续签该土地租赁合同,乙方向甲方交付第二年的租金,土地租金以新合同条款规定交纳。
四、本合同有效期内,该土地及房屋所产生的水、电等一切费用全部由乙方承担。
五、甲、乙双方权利、义务
甲方权利、义务
5.1由于乙方过错原因即非自然灾害所导致所租赁土地及设备、设施或相邻承租人财产受损时,乙方必须赔偿其造成的.所有损失。甲方有权向乙方提出赔偿要求。
5.2甲方有义务按合同约定的时间将租赁土地完好的交付乙方使用。
乙方权利、义务
5.3乙方在租赁期间不得擅自将所承租的土地及房屋及院内外的所有设备、设施转租、转让或转借。如转租、转让、转借必须征得甲方同意。
5.4乙方不得擅自改变租赁土地及房屋结构,不得在土地上乱搭乱建,否则乙方予以修复或赔偿甲方损失。
六、合同的变更和解除
6.1本合同在履行期内经甲、乙双方协商一致,可以变更和解除。
6.2本合同履行期内,如一方违反本合同约定条款,他方可以解除合同。
七、违约责任
7.1本合同履行期内,甲方如无故终止本合同,甲方所收取的租金退还乙方,乙方如无故终止本合同,所交租金不予退还。
7.2乙方如有违反本合同第五条约定义务行为或违反本合同其他条款约定的行为,甲方有权解除本合同并收回乙方租赁土地。
7.3本合同到期后,如乙方逾期将租赁土地交回甲方,逾期除土地租金顺延外,乙方还应向申方支付土地租金5%的违约金。
八、其他约定
8.1在租赁期间,如遇国家政策变动(如国家收回土地、或开发等),乙方只收取国家所赔偿地青苗款,国家其他补助归甲方所有,与乙方无关。
8.2在租赁期间,如乙方发生任何人身事故,所有责任全部由乙方承担,与甲方无关。
8.3本合同一式两份,由甲、乙双方各执一份。
8.4本合同甲、乙双方签字后生效。
甲方: 乙方:
身份证号码: 身份证号码:
联系电话: 联系电话:
年 月
日
房屋租赁合同 篇6
出租方(甲方): 电话:
承租方(乙方): 电话:
根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国城市房地产管理法》及其它相关法律、法规,经甲、乙双方平等、自愿、协商一致达成以下协议,供双方共同遵守:
一、租赁地点:甲方将 市 县 房屋租给乙方。
二、租赁时间及租金:该房屋租赁时间自 年 月 日起至 年 月 日止。租金为第一年 元,以后每年以第一年为基础上涨 %,或随行就市。
三、乙方交押金 元,合同到期后甲方验房无误则退还给乙方。
四、租金付款方式:乙方于本合同生效之日采用现金方式支付给甲方,时间约定为每年的 月 日。
五、甲方对该房屋产权的承诺:甲方承诺该房屋没有任何产权纠纷。在乙方租赁期内该房屋如有任何抵押债务、税项及其它债权、产权纠纷,由甲方承担全部责任,由此给乙方造成的'经济损失由甲方负责全额赔偿。
六、装修该房屋结构的约定:乙方不得随意损坏该房屋主体结构,如需装饰、装修,费用由乙方自理。
七、租赁期间的有关费用:在该房屋租赁期间,因乙方生产、生活产生的相关税、费由乙方支付,应由甲方负责的产权等税费由甲方支付。
八、合同份数:本合同一式两份,甲、乙双方各执一份,均具有同等法律效力。
甲方代表签字: 乙方代表签字:
年 月 日 年 月 日
房屋租赁合同 篇7
出租方:(简称甲方)
身份证号码:
地址:
电话:
承租方:(简称乙方)
身份证号码:
地址:
电话:
一、甲方将拥有产权住置权的公园小区 号楼西起 间。房屋面积: 平方米,出租给乙方使用。
二、房屋用途:除饭店以外的经营用房。
三、租期从 年 月 日起至 年 月 日止。
四、租金:(大写) (小写)
甲方须开具(收据或发票)给乙方。
五、租赁期间,因乙方经营而发生的'费用由乙方负责交纳(如营业税及附加税、个人所得税、取暖费、水电费、卫生费、微机供水费、工商地税费用等由乙方负责交纳),甲方应承担房屋工程质量及维修的责任,(如给排水、采暖设备)。乙方也不得擅自改变房屋结构及用途,不得拆除损害固定设施。
六、租赁期间,若甲方要收回房屋,必须提前一个月书面通知乙方。退还所剩租金的同时,赔付乙方一个月的违约金(以月均租金为基数)。若乙方需要退租,也必须提前一个月书面通知甲方,同时不得要求退还租金。
七、租赁期间,乙方不得将房屋转租。(特殊情况必须通知甲方同意,方可转租)。
八、租赁期满续租时租金随行价,同等条件乙方优先。(此合同继续有效。)
九、本合同签字或盖章后即时生效,一式两份,甲、乙双方各执一份,如有未尽事宜,可经双方协商作出补充规定,均具同等法律效力。
出租人(或委托代理人):
承租人(或委托代理人):
年 月 日
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